Приложение N 4 к Инструкции МПС России от 13 сентября 1995 г. N ЦУВС-339

ДАННЫЕ О ЧИСЛЕННОСТИ ПОСТРАДАВШИХ И СТРУКТУРЕ ПОРАЖЕНИЙ <*>

--------------------------------

<*> Кроме данных таблицы, представляются следующие сведения:

- о месте, дате и времени происшествия;

- о времени поступления медицинской информации к главному (дежурному) врачу лечебного учреждения по месту стоянки восстановительного поезда;

- о времени прибытия медицинской аварийной бригады к восстановительному поезду и на место крушения или аварии;

- перечень других выездных врачебных бригад, принимавших участие в оказании медицинской помощи и времени их прибытия на место крушения или аварии;

- длительность работы по оказанию медицинской помощи пострадавшим на месте;

- кем оказывалась медицинская помощь пострадавшим до прибытия железнодорожных выездных бригад;

- время эвакуации пострадавших в лечебные учреждения и какие;

- недостатки в работе выездных врачебных бригад.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Ф.И.О.¦Воз-¦До- ¦Мес-¦Зани-¦Время  ¦                         Перечень различных травм, в том числе                   ¦
¦п/п¦пост- ¦раст¦маш-¦то  ¦мае- ¦и объем+---------------------------------------------------------------------------------+
¦   ¦радав-¦    ¦ний ¦ра- ¦мая  ¦оказан-¦    Механические,   ¦ Ожоговые, ¦      Механические, различной      ¦расст-¦все- ¦
¦   ¦шего  ¦    ¦ад- ¦боты¦долж-¦ной    ¦  различной степени ¦ различной ¦        локализации, в т.ч.        ¦ройст-¦го   ¦
¦   ¦      ¦    ¦рес ¦    ¦ность¦мед.   ¦  тяжести, в т.ч.   ¦  степени  ¦                                   ¦ва    ¦пост-¦
¦   ¦      ¦    ¦    ¦    ¦     ¦помощи,¦                    ¦  тяжести, ¦                                   ¦психи-¦ра-  ¦
¦   ¦      ¦    ¦    ¦    ¦     ¦куда   ¦                    ¦  в т.ч.   ¦                                   ¦ки    ¦дав- ¦
¦   ¦      ¦    ¦    ¦    ¦     ¦эваку- +---------T----------+-----T-----+------------------------T----------+      ¦ших  ¦
¦   ¦      ¦    ¦    ¦    ¦     ¦ирован ¦край-¦тя-¦сред-¦лег-¦I ¦II¦II¦IV¦го-¦поз-¦грудь,¦ко- ¦БКС¦со- ¦ком- ¦      ¦     ¦
¦   ¦      ¦    ¦    ¦    ¦     ¦(наиме-¦не   ¦же-¦ней  ¦кие ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ло-¦во- ¦живот ¦неч-¦   ¦че- ¦бини-¦      ¦     ¦
¦   ¦      ¦    ¦    ¦    ¦     ¦нование¦тяже-¦лые¦тя-  ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ва ¦ноч-¦      ¦нос-¦   ¦тан-¦рова-¦      ¦     ¦
¦   ¦      ¦    ¦    ¦    ¦     ¦больни-¦лые  ¦   ¦жес- ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦ник ¦      ¦ти  ¦   ¦ные ¦нные ¦      ¦     ¦
¦   ¦      ¦    ¦    ¦    ¦     ¦цы)    ¦     ¦   ¦ти   ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦    ¦      ¦    ¦   ¦    ¦     ¦      ¦     ¦
+---+------+----+----+----+-----+-------+-----+---+-----+----+--+--+--+--+---+----+------+----+---+----+-----+------+-----+
¦ 1 ¦   2  ¦  3 ¦ 4  ¦ 5  ¦  6  ¦   7   ¦  8  ¦ 8 ¦ 10  ¦ 11 ¦12¦13¦14¦15¦16 ¦ 17 ¦  18  ¦ 19 ¦20 ¦ 21 ¦ 22  ¦  23  ¦  24 ¦
----+------+----+----+----+-----+-------+-----+---+-----+----+--+--+--+--+---+----+------+----+---+----+-----+------+------