Приложение 1 к Указанию Банка России от 12 ноября 2009 года N 2332-У "О перечне, формах и порядке составления и представления форм отчетности кредитных организаций в Центральный банк Российской Федерации"

                                                      Банковская отчетность
                     -----------------------------------------------------
                     ¦   Код    ¦  Код кредитной организации (филиала)   ¦
                     ¦территории+----------------------------------------+
                     ¦ по ОКАТО ¦ по ¦   основной    ¦регистрационный¦БИК¦
                     ¦          ¦ОКПО¦государственный¦     номер     ¦   ¦
                     ¦          ¦    ¦регистрационный¦ (/порядковый  ¦   ¦
                     ¦          ¦    ¦     номер     ¦    номер)     ¦   ¦
                     +----------+----+---------------+---------------+---+
                     ¦          ¦    ¦               ¦               ¦   ¦
                     -----------+----+---------------+---------------+----
           ДАННЫЕ О ЕЖЕДНЕВНЫХ ОСТАТКАХ ПОДЛЕЖАЩИХ СТРАХОВАНИЮ
         ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ, РАЗМЕЩЕННЫХ ВО ВКЛАДЫ
                   по состоянию на "__" __________ г.
Сокращенное фирменное наименование кредитной организации __________
Почтовый адрес ____________________________________________________
                                                 Код формы по ОКУД 0409345
                                                               Квартальная
                                                                 тыс. руб.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦       Дата       ¦                                  Перечень балансовых счетов                                   ¦ Итого ¦
¦                  +---------------------------------------------------------------------T-------------------T-----+вкладов¦
¦                  ¦40803¦40806¦40809¦40812¦40813¦40814¦40815¦40817¦40818¦40819¦40820¦423¦426¦47603¦47605¦522¦52404¦       ¦
¦                  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦   ¦     ¦     ¦   ¦     ¦       ¦
+------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+---+-----+-----+---+-----+-------+
¦        1         ¦  2  ¦  3  ¦  4  ¦  5  ¦  6  ¦  7  ¦  8  ¦  9  ¦  10 ¦ 11  ¦ 12  ¦13 ¦ 14¦ 15  ¦ 16  ¦17 ¦ 18  ¦   19  ¦
+------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+---+-----+-----+---+-----+-------+
¦На 01.xx.         ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦   ¦     ¦     ¦   ¦     ¦       ¦
+------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+---+-----+-----+---+-----+-------+
¦На 02.xx.         ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦   ¦     ¦     ¦   ¦     ¦       ¦
+------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+---+-----+-----+---+-----+-------+
¦На -"-            ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦   ¦     ¦     ¦   ¦     ¦       ¦
+------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+---+-----+-----+---+-----+-------+
¦На 1-е число      ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦   ¦     ¦     ¦   ¦     ¦       ¦
¦квартала,         ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦   ¦     ¦     ¦   ¦     ¦       ¦
¦следующего за     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦   ¦     ¦     ¦   ¦     ¦       ¦
¦отчетным кварталом¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦   ¦     ¦     ¦   ¦     ¦       ¦
-------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+---+-----+-----+---+-----+--------
Справочно
---------------------------------------------------------------------------
¦  Группировка счетов по размеру  ¦ Количество  ¦Общая сумма обязательств ¦
¦       остатка, тыс. руб.        ¦ счетов, шт. ¦  по вкладам, тыс. руб.  ¦
+---------------------------------+-------------+-------------------------+
¦                1                ¦      2      ¦            3            ¦
+---------------------------------+-------------+-------------------------+
¦До 100 (включительно)            ¦             ¦                         ¦
+---------------------------------+-------------+-------------------------+
¦От 100 до 200 (включительно)     ¦             ¦                         ¦
+---------------------------------+-------------+-------------------------+
¦От 200 до 400 (включительно)     ¦             ¦                         ¦
+---------------------------------+-------------+-------------------------+
¦От 400 до 700 (включительно)     ¦             ¦                         ¦
+---------------------------------+-------------+-------------------------+
¦От 700 до 1000 (включительно)    ¦             ¦                         ¦
+---------------------------------+-------------+-------------------------+
¦Свыше 1000                       ¦             ¦                         ¦
----------------------------------+-------------+--------------------------
Руководитель                     (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер                (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель                      (Ф.И.О.)
Телефон:
"__" ______________ г.