Приложение N 2 к Методическим рекомендациям "Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников в учреждениях здравоохранения Московской области"

Форма N 2

Данные о пациенте, при оказании помощи которому произошла авария:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
дата рождения ___/___/____/
адрес _____________________________________________________________________
телефон __________________________________

ВИЧ-статус:

1. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден:

- дата подтверждения;

- стадия ВИЧ-инфекции;

- находится ли пациент на противоретровирусной терапии;

- уровень РНК в плазме;

- количество СД4, СД8 лимфоцитов, их отношение.

2. ВИЧ-статус неизвестен:

- кровь на антитела к ВИЧ взята, но результат не получен;

- кровь на антитела к ВИЧ не взята (указать причину).

3. Получен положительный результат экспресс-теста на антитела к ВИЧ.

4. Получен отрицательный результат экспресс-теста.

Вирусные гепатиты B и C:

1) кровь на наличие HBsag;

2) кровь на наличие суммарных антител к гепатиту C.

Стандартное лабораторное обследование на антитела/антиген ВИЧ медработника и пациента проводится:

- в день регистрации аварийной ситуации;

- через 3 месяца;

- 6 месяцев;

- 12 месяцев после эпизода аварийного контакта с источником заражения.