Приложение N 3 к Письму Росздравнадзора от 17 января 2008 г. N 01И-14/08

   Данные о поставках лекарственных средств для лечения высокозатратных
 нозологий <**> (по наименованиям) в __________________________________
                                         (Наименование субъекта РФ)
           в период с 01.01.2008 по ______________ 200_ г.
---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п ¦      Потребность субъекта РФ на       ¦       Поставлено         ¦
¦      ¦ _____________________________________ ¦                          ¦
¦      ¦ (период (квартал, полугодие и т.д.))  ¦                          ¦
¦      +---------------------------------------+--------------------------+
¦      ¦ МНН  ¦   Торговое    ¦ Кол-во ¦  По   ¦ Кол-во ¦Цена за ¦   По   ¦
¦      ¦      ¦наименование ЛС¦упаковок¦ сумме ¦упаковок¦упаковку¦ сумме  ¦
+------+------+---------------+--------+-------+--------+--------+--------+
¦  1   ¦  2   ¦       3       ¦   4    ¦   5   ¦ 6 <*>  ¦ 7 <*>  ¦ 8 <*>  ¦
+------+------+---------------+--------+-------+--------+--------+--------+
+------+------+---------------+--------+-------+--------+--------+--------+
+------+------+---------------+--------+-------+--------+--------+--------+
+------+------+---------------+--------+-------+--------+--------+--------+
¦Итого:¦      ¦               ¦        ¦       ¦        ¦        ¦        ¦
-------+------+---------------+--------+-------+--------+--------+---------

--------------------------------

<*> Сведения в графах 6 - 8 указываются накопительным итогом.

<**> Данные предоставляются раздельно по поставщикам.