Приложение к Заключению по результатам проверки

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦  Объект   ¦  Характеристики объекта   ¦    Результат    ¦Примечания¦
¦пп. ¦технической¦  технической экспертизы   ¦   экспертизы    ¦          ¦
¦    ¦экспертизы ¦                           ¦                 ¦          ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦1.  ¦Игровой    ¦Наименование               ¦(наименование)   ¦          ¦
¦    ¦аппарат    +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Изготовитель               ¦(изготовитель)   ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Заводской номер            ¦(заводской номер)¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Внесен в декларации        ¦да/нет           ¦          ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦1.1.¦Игровая    ¦Наименование               ¦(наименование)   ¦          ¦
¦    ¦программа  +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Версия                     ¦(версия)         ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Внесена в декларацию       ¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Наличие сертификата,       ¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           ¦подтверждающего отсутствие ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦НДВ по изменению технически¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦заложенного среднего       ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦процента денежного выигрыша¦                 ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Наименование системы       ¦(наименование    ¦          ¦
¦    ¦           ¦сертификации               ¦системы          ¦          ¦
¦    ¦           ¦                           ¦сертификации)    ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Система добровольной       ¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           ¦сертификации, выдавшая     ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦сертификат, внесена в      ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦Единый реестр зарегистриро-¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦ванных систем добровольной ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦сертификации               ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Номер и дата выдачи        ¦(номер и дата    ¦          ¦
¦    ¦           ¦сертификата                ¦выдачи           ¦          ¦
¦    ¦           ¦                           ¦сертификата)     ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Сведения о сертификате     ¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           ¦имеются в реестре выданных ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦сертификатов               ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Бланк сертификата имеет    ¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           ¦отличительные защитные     ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦признаки                   ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Наличие копии сертификата  ¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Копия сертификата имеет    ¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           ¦идентификационную марку,   ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦проверенную детектором     ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦подлинности                ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Идентификационный номер    ¦(идентификацион- ¦          ¦
¦    ¦           ¦копии сертификата          ¦ный номер копии  ¦          ¦
¦    ¦           ¦                           ¦сертификата)     ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦На игровом аппарате имеется¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           ¦идентификационная марка,   ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦соответствующая копии      ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦аппарата, проверенная      ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦детектором подлинности     ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Дополнительная идентифика- ¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           ¦ционная информация         ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦подтверждает соответствие  ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦копии сертификата инсталли-¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦рованной игровой программе ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Технически заложенный      ¦(значение)       ¦          ¦
¦    ¦           ¦процент денежного выигрыша ¦                 ¦          ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦... ¦           ¦                           ¦                 ¦          ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦1.n.¦Игровая    ¦Наименование               ¦(наименование)   ¦          ¦
¦    ¦программа  +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Версия                     ¦(версия)         ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Внесена в декларацию       ¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Наличие сертификата,       ¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           ¦подтверждающего отсутствие ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦НДВ по изменению технически¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦заложенного среднего       ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦процента денежного выигрыша¦                 ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Наименование системы       ¦(наименование    ¦          ¦
¦    ¦           ¦сертификации               ¦системы          ¦          ¦
¦    ¦           ¦                           ¦сертификации)    ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Система добровольной       ¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           ¦сертификации, выдавшая     ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦сертификат, внесена в      ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦Единый реестр зарегистриро-¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦ванных систем добровольной ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦сертификации               ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Номер и дата выдачи        ¦(номер и дата    ¦          ¦
¦    ¦           ¦сертификата                ¦выдачи           ¦          ¦
¦    ¦           ¦                           ¦сертификата)     ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Сведения о сертификате     ¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           ¦имеются в реестре выданных ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦сертификатов               ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Бланк сертификата имеет    ¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           ¦отличительные защитные     ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦признаки                   ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Наличие копии сертификата  ¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Копия сертификата имеет    ¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           ¦идентификационную марку,   ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦проверенную детектором     ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦подлинности                ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Идентификационный номер    ¦(идентификацион- ¦          ¦
¦    ¦           ¦копии сертификата          ¦ный номер копии  ¦          ¦
¦    ¦           ¦                           ¦сертификата)     ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦На игровом аппарате имеется¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           ¦идентификационная марка,   ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦соответствующая копии      ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦аппарата, проверенная      ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦детектором подлинности     ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Дополнительная             ¦да/нет           ¦          ¦
¦    ¦           ¦идентификационная          ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦информация подтверждает    ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦соответствие копии         ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦сертификата инсталлирован- ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           ¦ной игровой программе      ¦                 ¦          ¦
¦    ¦           +---------------------------+-----------------+----------+
¦    ¦           ¦Технически заложенный %    ¦(значение)       ¦          ¦
¦    ¦           ¦денежного выигрыша         ¦                 ¦          ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦... ¦           ¦                           ¦                 ¦          ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦2.  ¦Игровой    ¦                           ¦                 ¦          ¦
¦    ¦аппарат    ¦                           ¦                 ¦          ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦... ¦           ¦                           ¦                 ¦          ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦2.1.¦Игровая    ¦                           ¦                 ¦          ¦
¦    ¦программа  ¦                           ¦                 ¦          ¦
+----+-----------+---------------------------+-----------------+----------+
¦... ¦           ¦                           ¦                 ¦          ¦
-----+-----------+---------------------------+-----------------+-----------

Примечание: ИА - игровой автомат; ИП - игровая программа; НДВ - недекларированные возможности; СЗЗ - специальный защитный знак.

                            Члены проверяющей группы:
                                                    ______________________
                                                    ______________________
                                                    ______________________
                                                    ______________________