Приложение N 3 к Порядку учета в области обращения с отходами, утвержденному Приказом Минприроды России от 01.09.2011 N 721

Образец

                    Данные учета отходов, переданных от
            ________________________________________________
            индивидуальный предприниматель ФИО, наименование
                _________________ за ____________ 20__ г.
                юридического лица       квартал, год
                                                  Код по ОКЕИ: тонна - 168
---------------------------------------------------------------------------------------
¦Номер ¦Наименование¦Код ¦        Передача отходов        ¦       ФИО        ¦Номер и ¦
¦строки¦   видов    ¦ по +--------------------------------+ индивидуального  ¦  дата  ¦
¦      ¦  отходов   ¦ФККО¦всего¦для    ¦для   ¦    для    ¦ предпринимателя, ¦договора¦
¦      ¦            ¦    ¦     ¦исполь-¦обез- ¦ размещения¦   наименование   ¦   на   ¦
¦      ¦            ¦    ¦     ¦зования¦врежи-+-----------+юридического лица,¦передачу¦
¦      ¦            ¦    ¦     ¦       ¦вания ¦хра- ¦захо-¦которому переданы ¦отходов ¦
¦      ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦нение¦роне-¦   отходы, дата   ¦        ¦
¦      ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦ние  ¦  выдачи и N их   ¦        ¦
¦      ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦   лицензии на    ¦        ¦
¦      ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦ деятельность по  ¦        ¦
¦      ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦      сбору,      ¦        ¦
¦      ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦  использованию,  ¦        ¦
¦      ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦ обезвреживанию,  ¦        ¦
¦      ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦транспортированию,¦        ¦
¦      ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦размещению отходов¦        ¦
¦      ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦  I - IV класса   ¦        ¦
¦      ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦   опасности и    ¦        ¦
¦      ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦   наименование   ¦        ¦
¦      ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦органа, выдавшего ¦        ¦
¦      ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦        ее        ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦  А   ¦     Б      ¦ В  ¦  1  ¦   2   ¦  3   ¦  4  ¦  5  ¦        М         ¦   Н    ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 010  ¦   ВСЕГО    ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 100  ¦ Всего по I ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
¦      ¦   классу   ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
¦      ¦ опасности  ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 101  ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 102  ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 103  ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 200  ¦Всего по II ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
¦      ¦   классу   ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
¦      ¦ опасности  ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 201  ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 202  ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 203  ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 300  ¦Всего по III¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
¦      ¦   классу   ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
¦      ¦ опасности  ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 301  ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 302  ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 303  ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 400  ¦Всего по IV ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
¦      ¦   классу   ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
¦      ¦ опасности  ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 401  ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 402  ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 500  ¦ Всего по V ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
¦      ¦   классу   ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
¦      ¦ опасности  ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 501  ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
+------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+--------+
¦ 502  ¦            ¦    ¦     ¦       ¦      ¦     ¦     ¦                  ¦        ¦
-------+------------+----+-----+-------+------+-----+-----+------------------+---------
Ответственный исполнитель _________  _____________          Дата __________
                          подпись        ФИО