Приложение N 5 к Правилам перевозки пассажиров и их багажа на внутреннем водном транспорте (п. 21)

ФОРМА БИЛЕТА ДЛЯ ПРОЕЗДА ЛЬГОТНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН ПО ТРАНЗИТНЫМ И МЕСТНЫМ ВИДАМ МАРШРУТОВ НА ВНУТРЕННЕМ ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦                     МИНТРАНС РОССИИ                      ¦                     МИНТРАНС РОССИИ                      ¦
¦ -------------                                            ¦ -------------                                            ¦
¦ ¦Место для  ¦                                  Утвержден ¦ ¦Место для  ¦                                  Утвержден ¦
¦ ¦пиктограммы¦  приказом Минтранса России от ______ N ____¦ ¦пиктограммы¦  приказом Минтранса России от ______ N ____¦
¦ -------------     Код формы по ОКУД _____________________¦ -------------    Код формы по ОКУД ______________________¦
¦           Наименование, код по ОКПО и код ИНН перевозчика¦           Наименование, код по ОКПО и код ИНН перевозчика¦
¦                                                          ¦                                                          ¦
¦                Корешок льготного билета                  ¦                      ЛЬГОТНЫЙ БИЛЕТ                      ¦
¦   для проезда льготным категориям граждан по транзитным  ¦   для проезда льготным категориям граждан по транзитным  ¦
¦и местным видам маршрутов на внутреннем водном транспорте ¦и местным видам маршрутов на внутреннем водном транспорте ¦
¦                N 000000     Серия 000000                 ¦                N 000000     Серия 000000                 ¦
¦                                                          ¦                                                          ¦
¦Наименование судна _____________________________________  ¦Наименование судна _____________________________________  ¦
¦Маршрут ________________________________________________  ¦Маршрут ________________________________________________  ¦
¦Отправление: пункт ______ дата ___________ время _______  ¦Отправление: пункт ______ дата ___________ время _______  ¦
¦Прибытие: пункт ________ дата __________ время _________  ¦Прибытие: пункт ________ дата __________ время _________  ¦
¦Каюта: категория _________ номер __________ место ______  ¦Каюта: категория _________ номер __________ место ______  ¦
¦Фамилия, имя, отчество пассажира * _____________________  ¦Фамилия, имя, отчество пассажира * _____________________  ¦
¦________________________________________________________  ¦________________________________________________________  ¦
¦Паспортные данные, данные иного документа, удостоверяющего¦Паспортные данные, данные иного документа, удостоверяющего¦
¦личность ** ____________________________________________  ¦личность ** ____________________________________________  ¦
¦Данные документа, подтверждающего право на льготу         ¦Данные документа, подтверждающего право на льготу         ¦
¦________________________________________________________  ¦________________________________________________________  ¦
¦Скидка _______________________________________ процентов  ¦Скидка _______________________________________ процентов  ¦
¦Дата продажи ___________________________________________  ¦Дата продажи ___________________________________________  ¦
¦Стоимость билета __________________________________ руб.  ¦Стоимость билета __________________________________ руб.  ¦
¦Наименование должности ответственного лица и его подпись  ¦Наименование должности ответственного лица и его подпись  ¦
¦________________________________________________________  ¦________________________________________________________  ¦
¦Дополнительная информация ______________________________  ¦Дополнительная информация ______________________________  ¦
¦Строки, помеченные * и **, заполняются только при         ¦Строки, помеченные * и **, заполняются только при         ¦
¦оформлении проезда по транзитным маршрутам на             ¦оформлении проезда по транзитным маршрутам на             ¦
¦водоизмещающих судах                                      ¦водоизмещающих судах                                      ¦
¦----------------------------------------------------------¦----------------------------------------------------------¦
¦     Название типографии, место ее размещения, номер      ¦     Название типографии, место ее размещения, номер      ¦
¦            заказа и год его выполнения, тираж            ¦            заказа и год его выполнения, тираж            ¦
-----------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------