Приложение N 11
                                              к Перечню имущества должника
                         ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПОМОЩЬ
   По состоянию на "___"________ ___ г.
---------------------------------------------------------------------------
¦Показатель                      ¦Отчетный период    ¦За аналогичный      ¦
+--------------------------------+                   ¦период предыдущего  ¦
¦Наименование             ¦код   ¦                   ¦года                ¦
+-------------------------+------+-------------------+--------------------+
¦1                        ¦2     ¦3                  ¦4                   ¦
+-------------------------+------+-------------------+--------------------+
¦Получено в отчетном году ¦      ¦                   ¦                    ¦
¦бюджетных средств - всего¦      ¦                   ¦                    ¦
+-------------------------+------+-------------------+--------------------+
¦В том числе:             ¦      ¦                   ¦                    ¦
+-------------------------+------+-------------------+--------------------+
¦                         ¦      ¦                   ¦                    ¦
+-------------------------+------+-------------------+--------------------+
¦                         ¦      ¦                   ¦                    ¦
+-------------------------+------+-------------------+--------------------+
¦                         ¦      ¦на начало¦получено ¦возвращено¦на конец ¦
¦                         ¦      ¦отчетного¦за       ¦за        ¦отчетного¦
¦                         ¦      ¦года     ¦отчетный ¦отчетный  ¦периода  ¦
¦                         ¦      ¦         ¦период   ¦период    ¦         ¦
¦                         +------+---------+---------+----------+---------+
¦Бюджетные кредиты - всего¦      ¦         ¦         ¦          ¦         ¦
+-------------------------+------+---------+---------+----------+---------+
¦в том числе              ¦      ¦         ¦         ¦          ¦         ¦
+-------------------------+------+---------+---------+----------+---------+
¦                         ¦      ¦         ¦         ¦          ¦         ¦
+-------------------------+------+---------+---------+----------+---------+
¦                         ¦      ¦         ¦         ¦          ¦         ¦
--------------------------+------+---------+---------+----------+----------
   Всего на сумму ______________ (____________) рублей.
   Руководитель
   _________________________ ____________________
   Главный бухгалтер
   _________________________ ____________________
              М.П.