Приложение N 1 к Административному регламенту Главного управления по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Московской области по исполнению государственной функции по организации и проведению в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, государственного технического осмотра самоходных машин и прицепов к ним

СОГЛАСОВАНО                              УТВЕРЖДАЮ
________________________________
________________________________         __________________________________
________________________________         __________________________________
    (орган муниципального
         образования)
"____" _______________ 20____ г.         "____" _______________ 20____ г.
________________________________
 (территориальное управление)
"____" _______________ 20____ г.
                                 ГРАФИК
         ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА САМОХОДНЫХ МАШИН
                            И ПРИЦЕПОВ К НИМ
                     по _______________ на 200__ г.
                            (район)
---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наименование ¦Дата   ¦Время  ¦Место   ¦Кол-во машин       ¦Примечание¦
¦п/п¦юридического ¦(число,¦(часы, ¦(факти- +-------------------+          ¦
¦   ¦(физического)¦месяц, ¦минуты)¦ческий  ¦самоходных¦прицепов¦          ¦
¦   ¦лица         ¦год)   ¦       ¦адрес)  ¦          ¦        ¦          ¦
+---+-------------+-------+-------+--------+----------+--------+----------+
¦   ¦             ¦       ¦       ¦        ¦          ¦        ¦          ¦
+---+-------------+-------+-------+--------+----------+--------+----------+
¦   ¦             ¦       ¦       ¦        ¦          ¦        ¦          ¦
+---+-------------+-------+-------+--------+----------+--------+----------+
¦   ¦             ¦       ¦       ¦        ¦          ¦        ¦          ¦
+---+-------------+-------+-------+--------+----------+--------+----------+
¦   ¦             ¦       ¦       ¦        ¦          ¦        ¦          ¦
+---+-------------+-------+-------+--------+----------+--------+----------+
¦   ¦             ¦       ¦       ¦        ¦          ¦        ¦          ¦
+---+-------------+-------+-------+--------+----------+--------+----------+
¦   ¦             ¦       ¦       ¦        ¦          ¦        ¦          ¦
----+-------------+-------+-------+--------+----------+--------+-----------
Главный государственный
инженер-инспектор гостехнадзора
по ____________________ району   /____________/     /___________________/
                                   (подпись)          (Фамилия, И.О.)