ИМЕННОЕ СОХРАННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО ___ N ______
г. _____________                                     "__"___________ ___ г.
   Полное наименование банка ____________________________________________,
ИНН _______________________, место нахождения _____________________________
__________________________________________________________________________.
   Дата приема "__"_________ ___ г. Срок получения "__"__________ _____ г.
   ФИО поклажедателя _____________________________________________________
(паспорт ____________________, выдан _______________________________, место
жительства ________________________________, ИНН ________________________).
                               ЦЕНА УСЛУГ
   По хранению: __________________ (____________________) руб.
   По прочим услугам: _______________ (_________________) руб.
   Прочие условия договора: _________ (_________________) руб.
                         ОПЛАТА ОКАЗАННЫХ УСЛУГ
----------------------------------------------------------------------------------------
¦    Описание    ¦     Оценка      ¦    Плата за    ¦  Срок хранения  ¦  Всего плата   ¦
¦   ценностей,   ¦                 ¦   хранение и   ¦      (дней)     ¦                ¦
¦   сданных на   ¦                 ¦ прочие  услуги ¦                 ¦                ¦
¦  хранение <*>  ¦                 ¦    (за день)   ¦                 ¦                ¦
+----------------+-----------------+----------------+-----------------+----------------+
¦                ¦                 ¦                ¦                 ¦                ¦
+----------------+-----------------+----------------+-----------------+----------------+
¦                ¦                 ¦                ¦                 ¦                ¦
+----------------+-----------------+----------------+-----------------+----------------+
¦                ¦                 ¦                ¦                 ¦                ¦
+----------------+-----------------+----------------+-----------------+----------------+
¦     ИТОГО      ¦                 ¦                ¦                 ¦                ¦
-----------------+-----------------+----------------+-----------------+-----------------
              УКАЗАННЫЕ ВЫШЕ ЦЕННОСТИ ПРИНЯТЫ НА ХРАНЕНИЕ.
___________________________________________________________________________
         должность, фамилия, инициалы, подпись сотрудника банка
   С  описанием,  оценкой  ценностей и другими условиями договора хранения
СОГЛАСЕН. Именное сохранное свидетельство ПОЛУЧИЛ.
   ___________________________________________________________________
                          подпись поклажедателя
   Ценности ПОЛУЧИЛ, претензий не имею.
   ___________________________________________________________________
               подпись поклажедателя или победителя торгов
                      невостребованными ценностями
   Сведения об изготовителе бланка _______________________________________
                                   (полное наименование, идентификационный
___________________________________________________________________________
        номер налогоплательщика, место нахождения, номер заказа и
__________________________________________________________________________.
                       год его выполнения, тираж)

--------------------------------

<*> Банк принимает на хранение ценные бумаги, драгоценные металлы и камни, иные драгоценные вещи и другие ценности, в том числе документы.