Образцы документов
все документы на doc-obrazets.ru
Добавить в закладки
Индивидуальный вопросник. Форма N 2-поведенческие факторы (единовременная)
Размер файла документа: 161.8 Кб.
Скачать в .doc/.pdf Приложение N 2
Федеральное статистическое наблюдение
Конфиденциальность гарантируется получателем информации
ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВОПРОСНИК
---------------------------------------- ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ---------------------------------- ¦ ¦представления ¦ ¦Форма N 2-поведенческие факторы ¦ +-----------------------+--------------+ ---------------------------------- ¦интервьюеры выборочного¦до 22 сентября¦ ¦наблюдения поведенчес- ¦2013 г. ¦ Приказ Росстата ¦ких факторов, влияющих ¦ ¦ об утверждении формы ¦на состояние здоровья ¦ ¦ от 27 июня 2013 г. N 235 ¦населения ¦ ¦ ¦ - территориальному ¦ ¦ ¦органу Росстата ¦ ¦ ¦в субъекте Российской ¦ ¦ ¦Федерации по установ- ¦ ¦ ---------------------------------- ¦ленному им адресу ¦ ¦ ¦ единовременная ¦ ------------------------+--------------- ----------------------------------
ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР ИНДИВИДУАЛЬНОГО ВОПРОСНИКА:
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Код ¦Код субъекта¦ Код населенного ¦ Код типа ¦N п/п домохозяй-¦ ¦ формы ¦ Российской ¦ пункта ¦ населенного ¦ства в пределах ¦ ¦по ОКУД¦ Федерации ¦(внутригородского¦ пункта ¦счетного участка¦ ¦ ¦ по ОКАТО ¦ района) ¦ (городской - 1, ¦субъекта Россий-¦ ¦ ¦(1, 2 знака)¦ по ОКАТО ¦ сельский - 2) ¦ской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ (3 - 11 знаков) ¦ ¦(4 знака) ¦ +-------+------------+-----------------+-----------------+----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +-------+------------+-T-T-T-T-T-T-T-T-+-----------------+--------T-------+ ¦1609371¦__ ¦__ ¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦__ ¦__ ¦__ ¦__ ¦__ ¦ --------+-----+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------+----+---+---+----
I. Общие сведения о респонденте
1. Ваш пол
1. Мужской
2. Женский
2. Когда Вы родились?
Год 19__, месяц ___________
3. Ваше образование
1. Начальное общее (начальное)
2. Основное общее (неполное среднее)
3. Среднее (полное) общее
4. Начальное профессиональное (на базе среднего (полного) общего или основного общего (неполного среднего) образования)
5. Среднее профессиональное (среднее специальное)
6. Неполное высшее профессиональное (незаконченное высшее)
7. Высшее профессиональное (высшее)
8. Послевузовское профессиональное
4. Чем Вы занимаетесь?
1. Работаю по найму
2. Занимаюсь предпринимательской деятельностью
3. Безработный/ая, ищу работу
4. Занимаюсь домашним хозяйством
5. На пенсии
6. Студент, учащийся
7. Другое, укажите _____________________
На вопрос 5 отвечают те, у кого в вопросе 4 выбраны ответы 1, 2.
5. Если Вы работаете, то каким видом экономической деятельности занимаетесь?
1. Сельское и лесное хозяйство
2. Промышленность
3. Строительство
4. Торговля
5. Гостиницы и рестораны
6. Транспорт или связь
7. Финансовая деятельность, страхование
8. Недвижимость, информационные технологии, наука
9. Государственное управление и обеспечение военной безопасности
10. Образование
11. Здравоохранение
12. Предоставление коммунальных, социальных, бытовых услуг, культура, спорт
13. Другое, укажите _____________________
II. Состояние здоровья
6. Как в целом Вы оцениваете состояние своего здоровья в настоящее время?
1. Очень хорошее
2. Хорошее
3. Удовлетворительное
4. Плохое
5. Очень плохое
6. Затрудняюсь ответить
7. На основе чего Вы оцениваете состояние собственного здоровья?
1. На основе медицинского обследования
2. На основе самочувствия
3. На основе медицинского обследования и самочувствия
4. Другое, укажите _____________________
8. Проходили ли Вы в течение последних двух лет диспансеризацию (медицинское обследование с участием разных специалистов) с целью контроля над состоянием Вашего здоровья?
1. Да
2. Нет
9. Скажите, пожалуйста, были ли Вы госпитализированы или лечились с отрывом от производства дома (находились на больничном листе) в течение последних 12 месяцев? Если да, сколько календарных дней длился больничный период? Можно указать несколько вариантов ответа.
1. Да, был(а) госпитализирован(а), укажите цифрой примерное количество дней продолжения болезни _________
2. Да, лечился(ась) амбулаторно (в поликлинике, мед. центре и т.д.), укажите цифрой примерное количество дней продолжения болезни ________
3. Нет
4. Не помню
10. Есть ли у Вас какие-нибудь из следующих заболеваний?
Можно указать несколько вариантов ответа.
1. Гипертоническая болезнь и/или ишемическая болезнь сердца
2. Астма
3. Бронхит
4. Язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки
5. Холецистит
6. Патология щитовидной железы
7. Диабет
8. Остеохондроз
9. Артрит
10. Мочекаменная болезнь
11. Другие заболевания, укажите, какие _____________________
12. Нет никаких недомоганий (болезней)
13. Затрудняюсь ответить
11. Считаете ли Вы, что состояние Вашего здоровья зависит, прежде всего, от Вас самих?
1. Да, безусловно
2. Скорее да
3. Скорее нет
4. Нет
5. Затрудняюсь ответить
12. В какой мере Вы заботитесь о своем здоровье?
1. Очень забочусь
2. В основном забочусь
3. Мало забочусь
4. Совсем не забочусь
5. Затрудняюсь ответить
13. В случае недомогания (болезни) каким образом Вы лечитесь?
Можно указать несколько вариантов ответа.
1. Обращаюсь к врачам
2. Обращаюсь к людям, лечащим нетрадиционными средствами
3. Лечусь самостоятельно, применяя лекарства и "народные" средства
4. Другое, укажите _______________________________________________
5. Ничего не делаю
14. В какие лечебно-профилактические организации (поликлиники, больницы, медицинские центры и т.д.) Вы обращались в течение последних 12 месяцев? Укажите те, в которые Вы обращались. Можно указать несколько вариантов ответа.
1. Муниципальные (по месту жительства)
2. Областные, республиканские
3. Ведомственные
4. Частные
5. Не обращался
6. Затрудняюсь ответить
На вопрос 15 отвечают те, кто обращался в соответствующие лечебно-профилактические организации (в вопросе 14 выбраны ответы 1, 2, 3, 4).
15. Если Вы обращались в лечебно-профилактические организации, удовлетворены ли Вы оказанной в них медицинской помощью?
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Да ¦ Нет ¦Затрудняюсь ответить¦ +-----------------------------------------+----+-----+--------------------+ ¦15.1. Муниципальные (по месту жительства)¦1 ¦2 ¦3 ¦ +-----------------------------------------+----+-----+--------------------+ ¦15.2. Областные, республиканские ¦1 ¦2 ¦3 ¦ +-----------------------------------------+----+-----+--------------------+ ¦15.3. Ведомственные ¦1 ¦2 ¦3 ¦ +-----------------------------------------+----+-----+--------------------+ ¦15.4. Частные ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ------------------------------------------+----+-----+---------------------
16. По Вашему мнению, что необходимо делать, чтобы быть в хорошей физической форме? Можно указать несколько вариантов ответа.
1. Заниматься физкультурой, спортом, туризмом
2. Избавиться от курения
3. Избавиться от употребления спиртного и других вредных привычек
4. Соблюдать режим питания, не переедать и не голодать
5. Достаточно спать
6. Уметь активно отдыхать, вести подвижный образ жизни
7. Другое, укажите _____________________
8. Затрудняюсь ответить
17. Используете ли Вы в случае простудных заболеваний или для снятия других болезненных состояний спиртные напитки?
1. Да, как правило
2. Иногда
3. Использую наружно (для растирания или компрессов)
4. Не использую
18. Оцените, пожалуйста, по пятибалльной шкале, насколько важны для Вас следующие жизненные цели. Укажите ответ в каждой строке таблицы, имея в виду, что "1" означает совсем не важно, а "5" - очень важно.
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Цели ¦ Баллы ¦ +-----+-----------------------------------------------+-------T-------T---+ ¦18.1.¦Материальное благополучие ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ +-----+-----------------------------------------------+---+---+---+---+---+ ¦18.2.¦Хорошая семья ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ +-----+-----------------------------------------------+---+---+---+---+---+ ¦18.3.¦Дети ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ +-----+-----------------------------------------------+---+---+---+---+---+ ¦18.4.¦Крепкое здоровье ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ +-----+-----------------------------------------------+---+---+---+---+---+ ¦18.5.¦Интересная работа ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ +-----+-----------------------------------------------+---+---+---+---+---+ ¦18.6.¦Высокий уровень образования ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ ------+-----------------------------------------------+---+---+---+---+----
III. Питание
19. Знаете ли Вы о том, каким должен быть рациональный режим и суточный рацион питания (набор продуктов и количество калорий)?
1. Хорошо знаю
2. Имею неплохое представление
3. Слабо представляю
4. Ничего не знаю
5. Затрудняюсь ответить
20. Обычно сколько раз в течение дня Вы принимаете пищу (включая "перекусы")?
Укажите число _______
21. Соблюдаете ли Вы режим питания? Если нет, то почему?
1. Нет финансовой возможности
2. Нет времени
3. Нет привычки
4. Соблюдаю режим питания
5. Затрудняюсь ответить
22. Принимаете ли Вы обильную пищу перед сном (не более чем за 1 час до сна)?
1. Очень часто
2. Скорее часто
3. Скорее редко
4. Никогда
23. Какие основные продукты чаще всего входят в Ваш рацион питания?
Можно отметить несколько вариантов ответа.
1. Мясные продукты (в том числе колбасные изделия)
2. Рыбные продукты
3. Молочные продукты
4. Консервированные продукты
5. Свежие овощи, фрукты
6. Картофель
7. Крупы, макароны
8. Кондитерские изделия
9. Хлеб
10. Другие продукты, укажите _________________________________________
11. Затрудняюсь ответить
24. Часто ли Вы едите всухомятку - бутерброды, хот-доги, пирожки и т.д.?
1. Очень часто
2. Скорее часто
3. Скорее не часто
4. Практически никогда
25. Как часто Вы пользуетесь услугами предприятий быстрого питания (Макдоналдс, Ростикс, Мистер Гамбургер и др.)?
1. Очень часто
2. Скорее часто
3. Скорее не часто
4. Практически никогда
26. Какой у Вас вес?
1. Избыточный
2. Скорее избыточный
3. Нормальный
4. Скорее недостаточный
5. Недостаточный
6. Затрудняюсь ответить
IV. Социальное самочувствие
27. Тревожит ли Вас неопределенность будущего?
1. Очень тревожит
2. Скорее тревожит
3. Скорее не тревожит
4. Не тревожит
5. Затрудняюсь ответить
28. Возникает ли у Вас чувство одиночества?
1. Очень часто
2. Скорее возникает, чем нет
3. Скорее не возникает
4. Не возникает
5. Затрудняюсь ответить
На вопрос 29 отвечают те, кто работает в настоящее время (в вопросе 4 выбраны ответы 1, 2).
29. Беспокоит ли Вас угроза потери Вашей нынешней работы?
1. Очень беспокоит
2. Беспокоит
3. Практически не беспокоит
4. Совсем не беспокоит
5. Затрудняюсь ответить
30. Как Вы оцениваете свое (своей семьи) материальное положение?
1. Нет никаких материальных затруднений
2. Особых материальных затруднений нет, но не все покупки по карману
3. Денег хватает лишь на основные продукты питания и одежду
4. Денег не хватает на продукты питания, лекарства, одежду
5. Живу в крайней нужде
6. Затрудняюсь ответить
V. Семейное положение
31. Состоите ли Вы в браке?
1. Состою в зарегистрированном браке
2. Состою в незарегистрированном браке
3. Разведен(а) официально
4. Разошелся (разошлась)
5. Вдовец (вдова)
6. Никогда не состоял(а) в браке (зарегистрированном или незарегистрированном)
32. Имеете ли Вы детей?
1. Да, укажите сколько детей ________________________________________
2. Нет
33. Как Вы считаете по отношению к себе или близким Вам людям, стоит ли в настоящее время заводить детей?
1. Без сомнения, стоит
2. Скорее да, чем нет
3. Лучше пока повременить
4. Нет
5. Затрудняюсь ответить
На 34 и 35 вопросы отвечают женщины в возрасте от 18 до 44 лет и мужчины от 18 до 60.
34. Собираетесь ли Вы иметь ребенка (первого, если у Вас нет детей, еще одного или больше)?
1. Да, при любых условиях, укажите, сколько детей _______________________
2. Да, при наличии необходимых условий (материальных, жилищных или каких-либо других), укажите, сколько детей ________________________________________
3. Нет
4. Затрудняюсь ответить
35. Мешает ли Вам состояние Вашего здоровья пополнить семью детьми или вообще иметь детей?
1. Очень мешает
2. Скорее мешает
3. Скорее не мешает
4. Не мешает
5. Затрудняюсь ответить
VI. Занятия физкультурой и спортом
36. Как Вы считаете, занятия физкультурой и спортом способствуют укреплению здоровья?
1. Да, безусловно
2. Скорее да
3. Скорее нет
4. Нет
5. Затрудняюсь ответить
37. Какая, на Ваш взгляд, цель занятий физической культурой и спортом? Можно отметить несколько вариантов ответа.
1. Увеличение продолжительности жизни
2. Укрепление здоровья
3. Сохранение физической формы, фигуры
4. Поддержание работоспособности
5. Удовольствие от физической нагрузки
6. Психологическая разрядка
7. Общение с друзьями
8. Приятное проведение досуга
9. Другое, укажите _____________________
10. Затрудняюсь ответить
38. Занимаетесь ли Вы утренней (вечерней) гимнастикой (зарядкой)?
1. Да
2. Нет
Если респондент не занимается утренней (вечерней) гимнастикой (в вопросе 38 выбран ответ 2), то переходите к вопросу 40.
39. Если Вы занимаетесь утренней (вечерней) гимнастикой, то как часто?
1. Ежедневно
2. Регулярно, 2 - 3 раза в неделю
3. Редко, 2 - 3 раза в месяц
4. Очень редко, от случая к случаю
На вопросы 40 - 41 отвечают те, кто работает в настоящее время (в вопросе 4 выбраны ответы 1, 2).
40. Занимаетесь ли Вы производственной гимнастикой (физические упражнения на рабочем месте) в течение рабочего дня?
1. Да, в организованной форме вместе с другими работниками
2. Да, по собственной инициативе
3. Нет
Если респондент не занимается производственной гимнастикой (в вопросе 40 выбран ответ 3), то переходите к вопросу 42.
41. Если Вы занимаетесь производственной гимнастикой, то как часто?
1. Ежедневно
2. Регулярно, 2 - 3 раза в неделю
3. Редко, 2 - 3 раза в месяц
4. Очень редко, от случая к случаю
42. Занимаетесь ли Вы физкультурой или спортом в свободное время?
1. Да
2. Нет
Если респондент не занимается физкультурой и спортом (в вопросе 42 выбран ответ 2), то переходите к вопросу 47.
43. Если Вы занимаетесь физкультурой или спортом, то как часто?
1. Ежедневно
2. Регулярно, 2 - 3 раза в неделю
3. Редко, 2 - 3 раза в месяц
4. Очень редко, от случая к случаю
44. Если Вы занимаетесь физкультурой или спортом, то каким видом?
Укажите все виды, которыми занимаетесь. Можно указать несколько вариантов ответа.
1. Футбол
2. Хоккей
3. Волейбол, баскетбол
4. Теннис
5. Спортивная стрельба
6. Плавание
7. Лыжный спорт или прогулки на лыжах
8. Конькобежный спорт, катание на коньках
9. Легкая атлетика
10. Водный спорт
11. Велоспорт
12. Тяжелая атлетика
13. Единоборства (бокс, борьба, рукопашный бой и др.)
14. Общефизическая подготовка (занятия в тренажерном зале, на снарядах (тренажерах), (аква)аэробика, шейпинг, фитнес, группа здоровья и др.)
15. Оздоровительный бег
16. Йога
17. Танцы
18. Другое, укажите _____________________
45. Если Вы занимаетесь физкультурой или спортом, то где именно?
Можно указать несколько вариантов ответа.
1. В спортивной секции
2. В группе здоровья
3. В фитнес-центре (клубе, секции)
4. Другое, укажите _____________________
5. Самостоятельно
46. Сколько времени в среднем в неделю уходит у Вас на все занятия физкультурой и спортом (включая время на утреннюю (вечернюю) гимнастику, занятия в секции, учебные занятия, игры во дворе и т.д.)?
1. До 1 часа в неделю
2. От 1 до 3 часов
3. От 3 до 6 часов
4. От 6 до 9 часов
5. От 9 до 12 часов
6. От 12 до 15 часов
7. Свыше 15 часов в неделю
47. Занимаетесь ли Вы спортивным туризмом (пешие походы, походы на байдарках, походы на велосипедах и т.д.)?
1. Да, в организованной форме (в секции, группе)
2. Да, самостоятельно
3. Нет
48. Занимаются ли физкультурой или спортом, спортивным туризмом члены Вашей семьи (муж, жена, дети, внуки (члены семьи, проживающие совместно с Вами))?
1. Занимаемся всей семьей
2. Да, занимаются некоторые члены семьи
3. Не занимаются
4. Не имею семьи
49. Имеются ли по месту Вашего жительства подходящие места для занятий физической культурой и спортом - спортплощадка, спортзал, гимнастические снаряды, стадион или другое спортивное сооружение?
1. Да, и я пользуюсь ими
2. Да, но они для меня недоступны
3. Да, но я не пользуюсь ими
4. Нет
5. Затрудняюсь ответить
На вопрос 50 отвечают те, кто не занимается физкультурой и спортом (в вопросе 42 выбран ответ 2).
50. Что мешает Вам заниматься физкультурой и спортом? Можно отметить несколько вариантов ответа.
1. Отсутствие свободного времени
2. Отсутствие желания, интереса
3. Отсутствие возможностей заниматься людям моего возраста
4. Отсутствие спортивной базы
5. Отсутствие групп здоровья, секций
6. Плохое состояние здоровья
7. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя и др.)
8. Недостаток денег
9. Лень
10. Другое, укажите _____________________
На 51 вопрос отвечают те, кто работает или учится (в вопросе 4 выбраны варианты ответа 1, 2, 6).
51. Испытываете ли Вы физическую усталость после рабочего (учебного) дня?
1. Очень большую
2. Скорее большую
3. Скорее не большую
4. Совсем не испытываю
5. Затрудняюсь ответить
52. Какой отдых наиболее типичен в Вашей повседневной жизни?
Можно отметить несколько вариантов ответа.
1. Отсыпаюсь
2. Бездельничаю, "убиваю" свободное время
3. Расслабляюсь, выпиваю
4. Смотрю телепередачи, видеофильмы
5. Общаюсь, отдыхаю с друзьями, близкими
6. Посещаю зрелищные мероприятия, хожу в кино
7. Читаю книги, журналы, газеты
8. Провожу время за компьютером
9. Слушаю музыку
10. Занимаюсь любимым делом (спорт, фото, музыка, рисование и т.д.)
11. Другое, укажите _____________________
VII. Привычки, которые считаются вредными
Курительные табачные изделия
53. Курите ли Вы в настоящее время?
1. Да, ежедневно (переход к вопросу 54.1)
2. Не каждый день (периодически) (переход к вопросу 54.2)
3. Нет, совсем не курю (переход к вопросу 56)
4. Затрудняюсь ответить (переход к вопросу 56)
На вопрос 54.1 отвечают те, у кого в вопросе 53 выбран ответ 1.
54.1. Какое количество табачных изделий в день в среднем Вы выкуриваете в настоящее время? Можно указать несколько вариантов ответа.
1. Промышленно произведенных сигарет _____________
Указать число
2. Трубок _____________
Указать число
3. Сигар и сигарилл _____________
Указать число
4. Папирос _____________
Указать число
5. Кальянных сессий (один раз заряженный кальян) _____________
Указать число
6. Другое, укажите продукт ____________________ _____________
Указать число
7. Затрудняюсь ответить
На вопрос 54.2 отвечают те, у кого в вопросе 53 выбран ответ 2.
54.2. Какое количество табачных изделий в неделю в среднем Вы
выкуриваете в настоящее время? Можно указать несколько вариантов ответа.
1. Промышленно произведенных сигарет _____________
Указать число
2. Трубок _____________
Указать число
3. Сигар и сигарилл _____________
Указать число
4. Папирос _____________
Указать число
5. Кальянных сессий (один раз заряженный кальян) _____________
Указать число
6. Другое, укажите продукт ____________________ _____________
Указать число
7. Затрудняюсь ответить
На вопрос 55 отвечают те, у кого в вопросе 53 выбраны ответы 1, 2.
55. Почему Вы курите? Можно отметить несколько вариантов ответа.
1. Без этого просто невозможно жить
2. По привычке
3. Недостаточно воли, чтобы бросить курение
4. Чтобы заглушить аппетит и меньше есть
5. Это успокаивает, доставляет удовольствие
6. Потому что курит большинство окружающих
7. Это украшает отдых и помогает скоротать время
8. Придает силы в работе
9. Другое, укажите __________________
10. Затрудняюсь ответить
56. Курили ли Вы ежедневно в прошлом?
1. Да
2. Нет
3. Затрудняюсь ответить
Некурительные табачные изделия
57. Употребляете ли Вы в настоящее время некурительные табачные изделия
(снюс, нюхательный табак, жевательный табак)?
1. Да, ежедневно (переход к вопросу 58.1)
2. Не каждый день (периодически) (переход к вопросу 58.2)
3. Нет, вообще не употребляю (переход к вопросу 59)
4. Затрудняюсь ответить (переход к вопросу 59)
На вопрос 58.1 отвечают те, у кого в вопросе 57 выбран ответ 1.
58.1. Сколько раз в день Вы в среднем употребляете некурительные
табачные изделия в настоящее время? Можно указать несколько вариантов
ответа.
1. Снюс (табак, который помещается под верхнюю губу) _____________
Указать число
2. Нюхательный табак (вдыхается через нос) _____________
Указать число
3. Жевательный табак _____________
Указать число
4. Другое, укажите продукт ____________________ _____________
Указать число
5. Затрудняюсь ответить
На вопрос 58.2 отвечают те, у кого в вопросе 57 выбран ответ 2.
58.2. Сколько раз в неделю Вы в среднем употребляете некурительные
табачные изделия в настоящее время? Можно указать несколько вариантов
ответа.
1. Снюс (табак, который помещается под верхнюю губу) _____________
Указать число
2. Нюхательный табак (вдыхается через нос) _____________
Указать число
3. Жевательный табак _____________
Указать число
6. Другое, укажите продукт ____________________ _____________
Указать число
7. Затрудняюсь ответить 59. Употребляли ли Вы некурительные табачные изделия в прошлом?
1. Да
2. Нет
3. Затрудняюсь ответить
60. Употребляли ли Вы различные алкогольные напитки (пиво, вино, водку и др.)? Укажите ответ в каждой строке таблицы, имея в виду, что "1" означает да, а "2" - нет.
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Да ¦ Нет ¦ +---------------------------------------------------+----------+----------+ ¦60.1. За последние 30 дней ¦1 ¦2 ¦ +---------------------------------------------------+----------+----------+ ¦60.2. За последние 12 месяцев ¦1 ¦2 ¦ +---------------------------------------------------+----------+----------+ ¦60.3. В течение жизни ¦1 ¦2 ¦ ----------------------------------------------------+----------+-----------
Если опрашиваемый не употреблял алкогольные напитки за последние 30 дней, 12 месяцев и в течение жизни (в вопросах 60.1 - 60.3 выбран ответ 2), то переходите к вопросу 64.
Если опрашиваемый употреблял алкогольные напитки за последние 12 месяцев (в вопросе 60.2 выбран ответ 1), то переходите к вопросу 63.
На вопрос 61 отвечают те, кто употреблял алкогольные напитки за последние 30 дней (в вопросе 60.1 выбран ответ 1).
61. Сколько раз за последние 30 дней Вы употребляли какие-нибудь из ниже перечисленных напитков? Укажите ответ в каждой строке таблицы.
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Число раз ¦ ¦ +-T--------------------------------------------+ ¦ ¦0¦1 - 2¦3 - 5¦6 - 9¦10 - 19¦20 - 39¦40 и более¦ +--------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+----------+ ¦61.1. Пиво ¦1¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦ +--------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+----------+ ¦61.2. Вино ¦1¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦ +--------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+----------+ ¦61.3. Крепкие напитки: ¦1¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦ ¦водка, коньяк, виски, ли- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кер и т.д. (включая содер-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жащие алкоголь коктейли) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+----------+ ¦61.4. Самогон ¦1¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦ +--------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+----------+ ¦61.5. Спиртосодержащие ¦1¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦ ¦жидкости или дешевую водку¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нелегальных (сомнительных)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦производителей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+-----------
62. Сколько раз за последние 30 дней Вы выпивали подряд 5 и более стандартных порций (если такое вообще было)? ("Стандартная порция" - это стакан вина (150 мл), бутылка или банка пива (500 мл), рюмка крепкого напитка (50 мл) или алкогольный коктейль).
1. Такого не было
2. 1
3. 2
4. 3 - 5
5. 6 - 9
6. 10 раз и более
На вопрос 63 отвечают те, кто употреблял алкогольные напитки за последние 30 дней или 12 месяцев (в вопросах 60.1 или 60.2 выбран ответ 1).
63. Почему Вы употребляете спиртные напитки? Можно отметить несколько вариантов ответа.
1. Без этого просто невозможно жить
2. В силу привычки
3. Из-за недостатка воли прекратить выпивки
4. По традиции отмечать праздники со спиртным
5. Это успокаивает, доставляет удовольствие
6. Потому что так поступает большинство окружающих
7. Это украшает отдых и помогает скоротать время
8. Другое, укажите ____________
9. Затрудняюсь ответить
64. Было ли у Вас желание попробовать наркотики в течение жизни?
1. Да
2. Нет
Если у опрашиваемого не было желания попробовать наркотики (в вопросе 64 выбран ответ 2), то переходите к вопросу 67.
65. Сколько раз в жизни (если такое случалось) Вы употребляли какое-либо из перечисленных веществ? Отметьте ответ в каждой строке таблицы.
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Число раз ¦
¦ +-T--------------------------------------------+
¦ ¦0¦1 - 2¦3 - 5¦6 - 9¦10 - 19¦20 - 39¦40 и более¦
+--------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+----------+
¦65.1. Транквилизаторы ¦1¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
¦(реланиум, нозепам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦элениум и т.д.) или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦снотворные средства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦без назначения врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+----------+
¦65.2. Анаболические ¦1¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
¦стероиды (препараты, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦используемые для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦наращивания мышечной массы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и в качестве допинга) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+----------+
¦65.3. Ингалянты ¦1¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
¦(клей и т.п.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+----------+
¦65.4. Марихуана или гашиш ¦1¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
¦(каннабис, "план", ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"трава", анаша) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+----------+
¦65.5. Амфетамины ("винт", ¦1¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
¦первитин, эфедрон, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"скорость") ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+----------+
¦65.6. Кокаин ¦1¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
+--------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+----------+
¦65.7. Кустарные опиаты ¦1¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
¦("ханка", "мак", ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"черняшка" и др.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+----------+
¦65.8. Героин ¦1¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
+--------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+----------+
¦65.9. Экстази ¦1¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
+--------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+----------+
¦65.10. Галлюциногенные ¦1¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
¦грибы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+----------+
¦65.11. Любой наркотик с ¦1¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
¦помощью шприца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------+-+-----+-----+-----+-------+-------+----------- 66. Если Вы употребляете наркотики, то чем это обусловлено?
Можно отметить несколько вариантов ответа.
1. Без этого просто невозможно жить
2. Не хватает воли прекратить
3. Это успокаивает, доставляет удовольствие
4. Потому что так поступают многие окружающие
5. Украшает отдых и помогает скоротать время
6. Другое, укажите ____________
7. Не употребляю наркотики
8. Затрудняюсь ответить
67. Как Вы считаете, насколько люди РИСКУЮТ навредить своему здоровью, если они употребляют перечисленные ниже вещества?
Отметьте ответ в каждой строке таблицы.
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦Риска¦Слабый¦Значи- ¦ Очень ¦Не знаю¦
¦ ¦ нет ¦ риск ¦тельный¦большой¦ ¦
+------------------------------------+-----+------+-------+-------+-------+
¦67.1. Выкуривают одну или более ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦
¦пачек сигарет в день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----+------+-------+-------+-------+
¦67.2. Почти ежедневно выпивают одну ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦
¦или две порции алкоголя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦("Стандартная порция" - это стакан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вина (150 мл), бутылка или банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пива (500 мл), рюмка крепкого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦напитка (50 мл) или алкогольный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦коктейль) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----+------+-------+-------+-------+
¦67.3. Курят марихуану или гашиш ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦
¦регулярно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----+------+-------+-------+-------+
¦67.4. Употребляют героин регулярно ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦
+------------------------------------+-----+------+-------+-------+-------+
¦67.5. Употребляют амфетамины ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦
¦("винт", первитин, эфедрон, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"скорость"), в том числе экстази, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦регулярно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------------------+-----+------+-------+-------+-------- VIII. Отношение к установлению постоянного "летнего" времени
68. В октябре 2010 года по решению Правительства России было установлено постоянное летнее время. Как Вы отнеслись к этому решению?
1. В целом, положительно
2. В целом, отрицательно
3. В целом, нейтрально
4. Затрудняюсь ответить
69. Повлияло ли на Вас установление летнего времени зимой и как повлияло?
1. Не повлияло, не ощутил изменений
2. Повлияло, первое время было сложно перестроиться, привыкнуть к новому режиму
3. Затрудняюсь ответить
70. Если повлияло, то каким образом?
Отметьте ответ в каждой строке таблицы.
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦Плохо¦Хорошо¦ Без ¦Затрудняюсь¦ ¦ ¦ ¦ ¦изменений¦ ответить ¦ +--------------------------------------+-----+------+---------+-----------+ ¦70.1. Стал(а) спать ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦ +--------------------------------------+-----+------+---------+-----------+ ¦70.2. Стал(а) активным ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦ +--------------------------------------+-----+------+---------+-----------+ ¦70.3. Стал(а) нервным(ой), ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦ ¦раздраженным(ой) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-----+------+---------+-----------+ ¦70.4. Стал(а) питаться ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦ +--------------------------------------+-----+------+---------+-----------+ ¦70.5. Стал(а) отдыхать ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦ +--------------------------------------+-----+------+---------+-----------+ ¦70.6. Стал(а) заниматься спортом, ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦ ¦делать зарядку ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-----+------+---------+-----------+ ¦70.7. Стал(а) гулять на свежем воздухе¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦ +--------------------------------------+-----+------+---------+-----------+ ¦70.8. Стал(а) болеть ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦ +--------------------------------------+-----+------+---------+-----------+ ¦70.9. Другие изменения ¦укажите, какие _________________ ¦ ---------------------------------------+----------------------------------- Подпись интервьюера __________________________ Дата _____________________