Приложение 3 к Порядку организации проведения лицензирования отдельных видов деятельности в области охраны окружающей среды

(примерная форма)

ИНФОРМАЦИЯ О СОСТОЯНИИ ТЕХНИЧЕСКОЙ БАЗЫ

----------------------------------------------------------------------
¦Nо.¦Наименование машин,  ¦   Кол-во   ¦Год выпуска¦   Техническое   ¦
¦п/п¦механизмов, обору-   ¦            ¦           ¦    состояние    ¦
¦   ¦дования, аппаратуры, ¦            ¦           ¦                 ¦
¦   ¦вычислительной тех-  ¦            ¦           ¦                 ¦
¦   ¦ники, средств из-    ¦            ¦           ¦                 ¦
¦   ¦мерений и контроля,  ¦            ¦           ¦                 ¦
¦   ¦программных средств  ¦            ¦           ¦                 ¦
+---+---------------------+------------+-----------+-----------------+
¦ 1 ¦          2          ¦     3      ¦     4     ¦        5        ¦
----+---------------------+------------+-----------+------------------
Собственная техническая база
1.
2.
3.
...
Привлекаемая техническая база
1.
2.
3.
...

Примечание. При аренде производственных помещений и технической базы прилагаются копии соответствующих документов по аренде или сотрудничеству.

Дата: ___________________
Руководитель __________________________  _________  __________________
            (наименование организации)  (подпись)       (Ф.И.О.)
печать организации