Приложение 4 к Положению Банка России от 19 июня 2012 г. N 383-П "О правилах осуществления перевода денежных средств"

                                                                  ---------
                                                                 ¦0401071¦
______________________  ______________________                    ---------
Поступ. в банк плат.    Списано со сч. плат.
                                                                   -------
ИНКАССОВОЕ ПОРУЧЕНИЕ N           ______________ _________________   ¦     ¦
                                     Дата         Вид платежа      -------
Сумма   ¦
прописью¦
       ¦
--------+------------------------------------------------------------------
ИНН             ¦КПП                 ¦Сумма   ¦
----------------+--------------------+        ¦
                                    +--------+----------------------------
                                    ¦Сч. N   ¦
Плательщик                           ¦        ¦
-------------------------------------+--------+
                                    ¦БИК     ¦
                                    +--------+
                                    ¦Сч. N   ¦
Банк плательщика                     ¦        ¦
-------------------------------------+--------+----------------------------
                                    ¦БИК     ¦
                                    +--------+
                                    ¦Сч. N   ¦
Банк получателя                      ¦        ¦
-------------------------------------+--------+----------------------------
ИНН             ¦КПП                 ¦Сч. N   ¦
----------------+--------------------+        ¦
                                    +--------+----------------------------
                                    ¦Вид оп. ¦      ¦Очер. плат.¦
                                    +--------+      ¦           ¦
                                    ¦Наз. пл.¦      +-----------+
                                    +--------+      ¦Рез. поле  ¦
Получатель                           ¦Код     ¦      ¦           ¦
-------------------------------------+--------+------+-----------+---------
             ¦            ¦     ¦        ¦              ¦           ¦
--------------+------------+-----+--------+--------------+-----------+-----
Назначение платежа
___________________________________________________________________________
                              Подписи          Отметки банка получателя
                        _________________________
           М.П.
                        _________________________
---------------------------------------------------------
N ч. ¦N плат. ¦  Дата   ¦   Сумма   ¦  Сумма   ¦Подпись     Дата помещения
плат.¦ ордера ¦  плат.  ¦частичного ¦ остатка  ¦              в картотеку
     ¦        ¦ ордера  ¦  платежа  ¦ платежа  ¦
------+--------+---------+-----------+----------+--------
     ¦        ¦         ¦           ¦          ¦
     ¦        ¦         ¦           ¦          ¦             Отметки банка
     ¦        ¦         ¦           ¦          ¦              плательщика
     ¦        ¦         ¦           ¦          ¦
     ¦        ¦         ¦           ¦          ¦