Приложение N 4 к ст. 14 Рекомендаций по списанию имущества ГО

(форма)

    Угловой штамп организации,
   выдавшей инспекторское
   свидетельство
                  ИНСПЕКТОРСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
Выдано ___________________________________________________________
          (наименование предприятия, организации, учреждения)
согласно ходатайству _____________________________________________
от "__" ____________ 200_ г. N _______ на списание по книгам учета
недостач  и  учета   материальных   средств  следующего  имущества
гражданской обороны:
------------------------------------------------------------------
¦Наименование ¦ Ед.  ¦Количество¦ Стоимость¦   Общая   ¦ Причина ¦
¦  имущества  ¦измер.¦          ¦ за одну  ¦ стоимость ¦ утраты  ¦
¦             ¦      ¦          ¦ единицу  ¦(тыс. руб.)¦ (порчи) ¦
+-------------+------+----------+----------+-----------+---------+
¦             ¦      ¦          ¦          ¦           ¦         ¦
--------------+------+----------+----------+-----------+----------
   Всего на общую сумму ___________ (сумма указывается прописью).
   Из общей суммы ущерба часть его на сумму ___________ тыс. руб.
подлежит возмещению  за  счет  виновных лиц,  а остальную часть на
сумму _____ тыс. руб. разрешается отнести за счет организации.
__________________________________________________________________
    (фамилия и инициалы руководителя организации, выдавшего
    инспекторское свидетельство, личная подпись, заверенная
                        гербовой печатью)
   "__" ____________ 200_ г.