Приложение N 2 к СП 3.1.2952-11 "Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита"

                  Карта эпидемиологического расследования
              случая заболевания корью или подозрительного
                             на эту инфекцию
                       ---          ---                  ---
Первичный диагноз: Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Другой (указать) ¦ ¦ -
                       ---          ---                  ---
---------------------------------------------------------------------------
A. Идентификация              Эпидномер случая кори _______________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
            ---         ---
Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦
            ---         ---
Дата рождения, возраст _________________________________
                         (Число, месяц, год, кол-во
                            полных лет и месяцев)
Адрес: ____________________________________________________________________
                        (регистрация по месту выявления)
местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) ________________________
   (нужное
 подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения ________
ЛПО, подавшее экстренное извещение ________________________________________
Дата заболевания ________________ Дата обращения ________________
Место работы, профессия ________________________________
                                                        ---            ---
Место учебы _____________ ДОУ N _______ Неорганизованный ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
                                                        ---            ---
Дата последнего посещения _____________________
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ______________
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ____________
                     ---     ---            ---
Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания ________
                     ---     ---            ---
                    ---     ---
Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации ______________________
                    ---     ---
Место госпитализации ______________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)
Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) _____________
                                                            ---      ---
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами ¦ ¦ лицо ¦ ¦
                                                            ---      ---
   ---       ---        ---                                ---     ---
шея ¦ ¦ грудь ¦ ¦ другое ¦ ¦ Этапность появления сыпи: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
   ---       ---        ---                                ---     ---
                                  ---              ---        ---
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная ¦ ¦ Везикулярная ¦ ¦ Другая ¦ ¦
                                  ---              ---        ---
                 ---     ---            ---
Температура: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ Дата повышения _______________
                 ---     ---            ---
Максимальный подъем температуры ________ его продолжительность _______ дней
            ---     ---            ---
Кашель: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
            ---     ---            ---
           ---     ---            ---
Ринит: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
           ---     ---            ---
                  ---     ---            ---
Конъюнктивит: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
                  ---     ---            ---
                   ---     ---            ---
Пятна Коплика: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
                   ---     ---            ---
              ---     ---            ---
Энантема: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
              ---     ---            ---
                 ---     ---            ---
Пигментация: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
                 ---     ---            ---
                   ---     ---
Летальный исход: Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Дата смерти ______________________
                   ---     ---
---------------------------------------------------------------------------
C. Лабораторные данные
На  4 - 5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения
диагноза.
Образцы Кровь 1. Дата взятия      Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
               ____________      ____________________________
Дата поступления в лабораторию РЦ
Сыворотка 1. ________________ Результат          Дата результата
                                        ---
                             Позитивный ¦ ¦
                                        ---
                                        ---
                             Негативный ¦ ¦
                                        ---
                                          ---
                             Сомнительный ¦ ¦
                                          ---
         Кровь 2. Дата взятия    Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
                  ___________    _____________________________
Дата поступления в лабораторию РЦ
Сыворотка 2. ________________ Результат          Дата результата
                                        ---
                             Позитивный ¦ ¦
                                        ---
                                        ---
                             Негативный ¦ ¦
                                        ---
                                          ---
                             Сомнительный ¦ ¦
                                          ---
D. Возможный источник инфекции
Был  ли  контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7 - 21
                                           ---     ---            ---
дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
                                           ---     ---            ---
       ---                                              ---            ---
Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) ________ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
       ---                                              ---            ---
Был  ли  в  данном  районе  хотя бы один случай, подозрительный на корь, до
                    ---     ---            ---
данного больного: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
                    ---     ---            ---                         ---
Выезжал  ли  пациент  в  течение  7  -  21  дней  до появления сыпи: да ¦ ¦
                                                                       ---
   ---            ---
нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
   ---            ---
куда __________________________
                                              ---     ---            ---
Связан ли данный случай с завозным случаем: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
                                              ---     ---            ---
       ---
Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ ___________ страна ________________
       ---
---------------------------------------------------------------------------
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО) _________________________
    ---          ---                       ---                      ---
Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦ Вакцинальная реакция ¦ ¦
    ---          ---                       ---                      ---
      ---
Другое ¦ ¦ Указать диагноз ________________________________________
      ---
Особенности ____________________________________
                        ---                   ---                     ---
Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦ Клинический диагноз ¦ ¦
                        ---                   ---                     ---
                ---     ---            ---
Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда ________________________
                ---     ---            ---
Дата  окончательного  диагноза _____________ (для  кори  указать  -  форма,
тяжесть течения и осложнения)
---------------------------------------------------------------------------
Дата расследования _____________________ Подпись врача ЛПО ________________
Подпись врача-эпидемиолога ________________________________