Приложение N 3 к Положению о дипломировании членов экипажей судов внутреннего плавания

             Герб Российской Федерации                                   Протокол N
             Министерство транспорта
              Российской Федерации                             от "__" ___________ 200_ г.
    Квалификационное свидетельство N _______
Выдано ___________________________________________   Гражданин _______________________________________________
              (фамилия, имя, отчество)                                    (фамилия, имя, отчество)
квалификационной комиссией _______________________   _________________________________________________________
__________________________________________________   имеет право занимать должность __________________________
__________________________________________________                                   (наименование должности)
   (наименование квалификационной комиссии,         _________________________________________________________
             учебного заведения)                    _________________________________________________________
                                                    _________________________________________________________
                                                      (наименование вида судна: водоизмещающее, скоростное,
                                                                             земснаряд)
                                                    __________________________________________________ судов.
на основании Положения  о  дипломировании   членов                  (номер группы судов)
экипажей судов внутреннего плавания.
Место для                                            М.П.
фотографии    Дата выдачи ________________________
                           (число, месяц, год)      Председатель комиссии
                                                    ________________________________   ______________________
М.П.          ____________________________________       (фамилия, имя, отчество)              (подпись)
                    (подпись владельца)
                                                    Секретарь комиссии
                                                    ________________________________   ______________________
                                                        (фамилия, имя, отчество)              (подпись)