Приложение N 4 к Инструкции о порядке исполнения Положения о дополнительной социальной защите нотариусов, занимающихся частной практикой

                           Лицевой счет N ______
               получателя дополнительной социальной защиты
                        ________________________
                                (Ф.И.О.)
---------------------------------------------------------------------------
¦  N   ¦  Основание   ¦   Размер    ¦Период выплаты,¦Подтверждение выплаты¦
¦записи¦  начисления  ¦выплаты, руб.¦  месяц и год  ¦ (название, N и дата ¦
¦      ¦              ¦             ¦               ¦     документа)      ¦
+------+--------------+-------------+---------------+---------------------+
-------+--------------+-------------+---------------+----------------------
   Ответственный
   исполнитель      _____________   ___________   ________________________
                     (должность)     (подпись)     (расшифровка подписи)

Примечание. Лицевой счет ведется бухгалтерией.