---------------
                                                  ¦             ¦
   Форма АДВ-9                        Код по ОКУД ---------------
                Листок исправлений
   Наименование ошибочного документа:
-------------------------------------------
¦---  ¦                                   ¦
¦¦X¦  ¦Страховое свидетельство            ¦
¦---  ¦                                   ¦
¦---  ¦                                   ¦
¦¦ ¦  ¦Запрос об уточнении сведений       ¦
¦---  ¦                                   ¦
¦---  ¦                                   ¦
¦¦ ¦  ¦Отказ в выдаче документа           ¦
¦---  ¦                                   ¦
------+------------------------------------
                                        Иванова
   Ф.И.О. застрахованного лица,     ---------------
   содержащиеся в ошибочном             фамилия
   документе                            Наталия
                                    ---------------
                                          имя
                                     Александровна
                                    ---------------
                                       отчество
   Страховой номер, содержащийся    321-654-987 12
   в ошибочном документе          -----------------
   Заполнять печатными буквами
------------------------------------------------------------------
¦                              -страхователь (работодатель)-/    ¦
¦Листок исправлений заполнил ------------------------------------¦
¦                       застрахованное лицо                      ¦
¦----------------------------------------------------------------¦
¦                              (ненужное зачеркнуть)             ¦
¦                           Неправильно указано имя              ¦
¦Причина возврата документа -------------------------------------¦
¦Правильные данные:                                              ¦
¦Фамилия   _________________________                             ¦
¦          Наталья                                               ¦
¦Имя       -------------------------                             ¦
¦Отчество  _________________________                             ¦
¦Пол       ___ (м/ж)                                             ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года                      ¦
¦Место рождения:                                                 ¦
¦   город (село, дер., ...)    _______________________________   ¦
¦   район                      _______________________________   ¦
¦   область (край, респ., ...) _______________________________   ¦
¦   страна                     _______________________________   ¦
¦Документ, удостоверяющий личность                               ¦
¦              паспорт                                           ¦
¦Вид документа --------------------------------------------------¦
¦                    (указать название документа: паспорт,       ¦
¦                      удостоверение личности и др.)             ¦
¦             22 99                152834                        ¦
¦Серия, номер ------------------   ------------------------------¦
¦             15     февраля     2000                            ¦
¦Дата выдачи "--"--------------- ---- года                       ¦
¦             Автозаводским РУВД г. Нижнего Новгорода            ¦
¦Кем выдан    ---------------------------------------------------¦
¦             ___________________________________________________¦
------------------------------------------------------------------
   Дата заполнения
    26  июля        2010          Личная подпись        Иванова
   "--" ----------- ---- года     застрахованного лица --------