Листок нетрудоспособности. Исправление ошибочной записи (образец заполнения)

Утвержден
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 26.04.2011 N 347н

Лицевая сторона

--------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦З+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T---T-T-T-T-T-T-T-¬          ---                     ---
¦А¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦Л¦Ю¦Б¦Л¦И¦Н¦С¦К¦А¦Я¦ ¦1¦2¦<*>¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦
¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---+-+-+-+-+-+-+--          ---                     ---
¦О¦        (место работы - наименование организации)
¦Л¦                  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                   --T-T-T-T-¬
¦Н¦Регистрационный N ¦1¦5¦2¦3¦5¦0¦5¦1¦2¦8¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности ¦2¦5¦4¦1¦ ¦
¦Я¦                  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                   L-+-+-+-+--
¦Е¦                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬       --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬
¦Т¦ИНН нетрудоспособного: ¦7¦7¦7¦5¦8¦8¦9¦1¦2¦1¦1¦1¦ СНИЛС ¦1¦2¦3¦-¦4¦5¦6¦-¦7¦8¦9¦-¦1¦0¦
¦С¦                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--
¦Я¦                   --T-¬ --T-¬ --T-¬                      --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬           Печать
¦ ¦Условия исчисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦        работодателя
¦Р¦                   L-+-- L-+-- L-+--                      L-+-- L-+-- L-+-+-+--
¦А¦                   --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦О¦                   L-+-- L-+-- L-+-+-+--
¦Т¦                --T-¬     --T-¬                                      --T-¬     --T-¬
¦О¦Страховой стаж: ¦1¦8¦ лет ¦0¦0¦ мес.     в т.ч. нестраховые периоды: ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес.
¦Д¦                L-+--     L-+--                                      L-+--     L-+--
¦А¦                                 --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬    --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦0¦8¦-¦0¦1¦-¦2¦0¦1¦3¦ по ¦1¦8¦-¦0¦1¦-¦2¦0¦1¦3¦
¦Е¦                                 L-+-- L-+-- L-+-+-+--    L-+-- L-+-- L-+-+-+--
¦Л¦Средний заработок            --T-T-T-T-T-T-¬  --T-¬     Средний дневной    --T-T-T-T-T-¬  --T-¬
¦Е¦для исчисления пособия:      ¦9¦7¦5¦0¦0¦0¦ ¦р ¦0¦0¦к.   заработок          ¦1¦3¦3¦5¦ ¦ ¦р ¦6¦2¦к.
¦М¦                             L-+-+-+-+-+-+--  L-+--                        L-+-+-+-+-+--  L-+--
¦ ¦Сумма пособия:  за счет        --T-T-T-T-T-¬  --T-¬   за счет средств      --T-T-T-T-T-¬  --T-¬
¦ ¦                средств        ¦4¦0¦0¦6¦ ¦ ¦р ¦8¦6¦к. Фонда социального    ¦1¦0¦6¦8¦4¦ ¦р ¦9¦6¦к.
¦ ¦                работодателя   L-+-+-+-+-+--  L-+--   страхования          L-+-+-+-+-+--  L-+--
¦ ¦                                                      Российской Федерации
¦ ¦                    --T-T-T-T-T-¬  --T-¬
¦ ¦ИТОГО     начислено ¦1¦4¦6¦9¦1¦ ¦р ¦8¦2¦к. <**>
¦ ¦                    L-+-+-+-+-+--  L-+--
¦ ¦                                   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬         Руднев
¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя:   ¦Р¦У¦Д¦Н¦Е¦В¦ ¦Р¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------
¦ ¦                                   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦                                   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬         Варова
¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: ¦В¦А¦Р¦О¦В¦А¦ ¦Е¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------
¦ L-                                  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦                                              линия отреза                                            ¦
---                                                                                                  ---

--------------------------------

<*> Текст должен быть зачеркнут одной чертой черными чернилами.

<**> С 22.04.2012 сумма должна указываться с НДФЛ, до указанной даты НДФЛ не учитывался.

Оборотная сторона

Место работы - наименование организации - ООО ПЕГАС
Исправленному верить       Руднев       Р.С. Руднев
                   Печать
                работодателя