Образцы документов
все документы на doc-obrazets.ru
Добавить в закладки
Листок нетрудоспособности (образец заполнения)
Размер файла документа: 39.4 Кб.
Скачать в .doc/.pdf --- ----------------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ---
¦З¦ ¦ ¦ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦
¦А¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦
¦П¦ ¦ Матричный код ¦ 000 064 805 573
¦О¦ ¦ ¦ --- --- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Л¦ ¦ ¦ первичный ¦V¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Н¦ ¦ ¦ --- --- нетрудоспособности L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦Я¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Е¦ ¦ ¦ ¦М¦У¦З¦ ¦Р¦Б¦ ¦1¦ ¦Ф¦А¦П¦ ¦А¦Н¦А¦С¦Т¦А¦С¦Ь¦Е¦В¦К¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Т¦ ----------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦С¦ (наименование медицинской организации)
¦Я¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦А¦Н¦А¦С¦Т¦А¦С¦Ь¦Е¦В¦К¦А¦ ¦Б¦О¦Й¦К¦О¦ ¦П¦А¦В¦Л¦О¦В¦А¦ ¦2¦8¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦В¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦Р¦ (адрес медицинской организации)
¦А¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Печать
¦Ч¦ Дата выдачи ¦2¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ ¦1¦0¦2¦2¦7¦0¦0¦8¦5¦9¦7¦8¦5¦ ¦ ¦ медицинской
¦О¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации
¦М¦ (ОГРН)
¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --- ---
¦М¦Ф ¦К¦А¦Л¦И¦Н¦К¦И¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦8¦-¦0¦2¦-¦1¦9¦7¦1¦ М ¦V¦ Ж ¦ ¦
¦Е¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- --- ---
¦Д¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ (Дата рождения)
¦И¦И ¦И¦В¦А¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ц¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦И¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-¬ --T-¬
¦Н¦О ¦П¦Е¦Т¦Р¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦С¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Причина L-+-- L-+-+-- L-+--
¦К¦ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) нетрудоспособности код доп код код изм.
¦О+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Й¦О¦О¦О¦ ¦Р¦А¦Д¦У¦Г¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦ (место работы - наименование организации) Состоит на учете
¦О¦ --- По --- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ в государственных учреждениях ---
¦Р¦Основное ¦V¦ совместительству¦ ¦ N¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы занятости ¦ ¦
¦Г+-----T-T-+-+-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-T-T------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-T-¬
¦А¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Н¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦И¦ дата 1 дата 2 N путевки ОГРН санатория или клиники НИИ
¦З+----T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦А¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ц¦ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦И¦ду ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦И+----+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦ возраст родственная связь ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход
¦ ¦ (лет/мес.)
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ --- ---
¦ ¦Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) да ¦ ¦ нет ¦ ¦
¦ ¦ --- ---
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ----------
¦ ¦Отметки о нарушении режима ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись врача ¦ ¦
¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ----------
¦ +------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
¦ ¦Находился в стационаре: с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- Печать
¦ +------------------------------------------------------------------------------------ учреждения
¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ медико-
¦ ¦Дата направления в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освидетельствован в бюро МСЭ: социальной
¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- экспертизы
¦ ¦Дата регистрации документов --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
¦ ¦ в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--
¦ ¦ --- ------------
¦ ¦Установлена/изменена группа инвалидности ¦ ¦ Подпись руководителя бюро МСЭ ¦ ¦
¦ ¦ --- ------------
¦ ¦ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ С какого числа ¦ По какое число ¦ Должность врача ¦Фамилия и инициалы врача или¦ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ идентификационный номер ¦ врача ¦
¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T--+-------------+
¦ ¦2¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦2¦8¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦А¦Ф¦А¦Н¦А¦С¦Ь¦Е¦В¦А¦ ¦Т¦ ¦В ¦Афанасьева ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+
¦ ¦2¦9¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦0¦2¦-¦0¦8¦-¦2¦0¦1¦1¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦А¦Ф¦А¦Н¦А¦С¦Ь¦Е¦В¦А¦ ¦Т¦ ¦В ¦Афанасьева ¦
¦ +-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--------------
¦ ¦ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ
¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
¦ ¦С ¦0¦3¦-¦0¦8¦-¦2¦0¦1¦1¦ Иное: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--
¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Печать
¦ ¦Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации
¦ ¦ --------------------
¦ ¦Подпись врача: ¦Афанасьева ¦
¦ ¦ --------------------
+-+-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦З+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --- ---
¦А¦О¦О¦О¦ ¦Р¦А¦Д¦У¦Г¦А¦ ¦И¦Н¦Н¦ ¦2¦7¦2¦1¦0¦2¦5¦2¦9¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦
¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- ---
¦О¦ (место работы - наименование организации)
¦Л¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬
¦Н¦Регистрационный N ¦2¦7¦0¦7¦1¦6¦0¦5¦0¦3¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности ¦2¦7¦0¦7¦1¦
¦Я¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+--
¦Е¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬
¦Т¦ИНН нетрудоспособного: ¦2¦7¦2¦3¦8¦4¦6¦6¦5¦1¦6¦2¦ СНИЛС ¦0¦2¦3¦-¦2¦4¦4¦-¦2¦3¦7¦-¦5¦3¦
¦С¦ (при наличии) L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--
¦Я¦ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ Печать
¦ ¦Условия исчисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работодателя
¦Р¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--
¦А¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦О¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+--
¦Т¦ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬
¦О¦Страховой стаж: ¦1¦7¦ лет ¦0¦8¦ мес. в т.ч. нестраховые периоды: ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес.
¦Д¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
¦А¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦2¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ по ¦0¦2¦-¦0¦8¦-¦2¦0¦1¦1¦
¦Е¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--
¦Л¦Средний заработок --T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ Средний дневной --T-T-T-T-T-¬ --T-¬
¦Е¦для исчисления пособия: ¦ ¦8¦3¦0¦0¦0¦0¦ р ¦0¦0¦ к. заработок ¦ ¦ ¦1¦1¦3¦6¦ р ¦9¦9¦ к.
¦М¦ L-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+--
¦ ¦Сумма пособия: за счет --T-T-T-T-T-¬ --T-¬ за счет средств --T-T-T-T-T-¬ --T-¬
¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦3¦4¦1¦0¦ р ¦9¦7¦ к. Фонда социального ¦ ¦ ¦6¦8¦2¦1¦ р ¦9¦4¦ к.
¦ ¦ работодателя L-+-+-+-+-+-- L-+-- страхования L-+-+-+-+-+-- L-+--
¦ ¦ Российской Федерации
¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ --T-¬
¦ ¦ИТОГО начислено ¦ ¦1¦0¦2¦3¦2¦ р ¦9¦1¦ к.
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- L-+--
¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Макарский
¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя: ¦М¦А¦К¦А¦Р¦С¦К¦И¦Й¦ ¦И¦ ¦П¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Воеводина
¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: ¦В¦О¦Е¦В¦О¦Д¦И¦Н¦А¦ ¦Е¦ ¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------
¦ L- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦
--- ---
линия отреза
¦за- +--------------------------------------------------------------------------------------------------
¦пол-¦ 000223810 ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
¦ня- ¦ --- --- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦
¦ет- ¦первичный ¦V¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦
¦ся ¦ --- --- нетрудоспособности L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 000 064 805 573
¦вра-¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦чом ¦Ф ¦К¦А¦Л¦И¦Н¦К¦И¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦А¦Ф¦А¦Н¦А¦С¦Ь¦Е¦В¦А¦ ¦Т¦ ¦В¦ ¦ ¦ ¦
¦и ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Дата выдачи
¦ос- ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ (фамилия, инициалы врача) --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
¦та- ¦И ¦И¦В¦А¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦
¦ет- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--
¦ся ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦в ¦О ¦П¦Е¦Т¦Р¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N истории болезни ¦1¦1¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ме- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ди- ¦ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)
¦цин-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --------------------------
¦ской¦О¦О¦О¦ ¦Р¦А¦Д¦У¦Г¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Калинкин ¦
¦ор- +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------
¦га- ¦ (место работы - наименование организации) расписка получателя
¦ни- ¦ --- --- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦за- ¦Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ции ¦ --- --- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--