Приложение N 12 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации

Форма N 12П

            "П"      ЛИСТОК СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ПРИБЫТИЯ
         (к документам о регистрации по новому месту жительства
                        или по месту пребывания)
         Записи в листке статистического учета прибытия подлежат
            использованию только для получения сводных данных
        о численности и составе мигрантов и относятся к категории
                       конфиденциальной информации
                                                                    ------
                            Регистрация: по месту нового жительства ¦    ¦
                                                                    ------
                                                                    ------
                                   в том числе в связи с изменением ¦    ¦
                                   гражданства                      ------
                                                                    ------
                                   по месту пребывания на срок      ¦    ¦
                                                                    ------
                                                           --T-¬ --T-T-T-¬
                                                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                    с "_____" ___________  L-+-- L-+-+-+--
                                      (число)     (месяц)          (год)
                                                           --T-¬ --T-T-T-¬
                                                           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                   по "_____" ___________  L-+-- L-+-+-+--
                                      (число)     (месяц)          (год)
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Фамилия ¦                                                             ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦2. Имя     ¦                                                             ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦3. Отчество¦                                                             ¦
¦(при       ¦                                                             ¦
¦наличии)   ¦                                                             ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦4. Дата        ¦                                  --T-¬         --T-T-T-¬¦
¦рождения       ¦                                  ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦               ¦       "_______" _____________    L-+--         L-+-+-+--¦
¦               ¦        (число)      месяц                        (год)  ¦
+---------------+---------------------------------------------------------+
¦5. Место                 ¦государство ___________________________________¦
¦   рождения              ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦                         ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2                           ¦
+-------------------------------------------------------------------T-----+
¦7. Гражданство (указать государство) ¦                          ¦  ¦  ¦  ¦
¦                                     ---------------------------+--+--+--+
¦если имеет двойное гражданство, указать государство ¦           ¦  ¦  ¦  ¦
¦                                     ---------------+-----------+--+--+--+
¦если изменено гражданство, указать   ¦                          ¦  ¦  ¦  ¦
¦предыдущее гражданство (государство) ¦                          ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--------------------------+--+--+--+
¦8. Новое место           ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦   жительства            ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦                         ¦городское/сельское                             ¦
¦                         ¦(муниципальное) поселение _____________________¦
¦                         ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                               ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦9. Последнее место       ¦государство ___________________________________¦
¦   жительства            ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦                         ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦                         ¦городское/сельское                             ¦
¦                         ¦(муниципальное) поселение _____________________¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------T--------------T--------+
¦10. Проживал по последнему месту жительства с ¦  ¦     ¦    ¦   ¦года    ¦
-----------------------------------------------+--+-----+----+---+---------
---------------------------------------------------------------------------
¦11. Основное        ¦в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20;      ¦
¦обстоятельство,     ¦возвращение к прежнему месту жительства - 30;       ¦
¦вызвавшее           ¦из-за обострения межнациональных отношений - 40;    ¦
¦необходимость       ¦из-за обострения криминогенной обстановки - 50;     ¦
¦переселения         ¦экологическое неблагополучие - 60;                  ¦
¦(подчеркнуть)       ¦несоответствие природно-климатическим условиям - 70;¦
¦                    ¦причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в ¦
¦                    ¦связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в   ¦
¦                    ¦связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к    ¦
¦                    ¦родителям - 84;                                     ¦
¦                    ¦иная причина (указать) ________________________ - 90¦
¦                    ¦в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование,   ¦
¦                    ¦т.п.)                                               ¦
---------------------+-----------------------------------------------------
                                                               Форма N 12П
                                                       (оборотная сторона)
---------------------------------------------------------------------------
¦12. Занятие по        ¦До переселения осуществлял трудовую деятельность: ¦
¦    последнему        ¦сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01;¦
¦    месту             ¦рыболовство, рыбоводство - 05;                    ¦
¦    жительства        ¦добыча полезных ископаемых - 10;                  ¦
¦    (подчеркнуть)     ¦обрабатывающие производства - 15;                 ¦
¦                      ¦производство и распределение электроэнергии, газа ¦
¦                      ¦и воды - 40;                                      ¦
¦                      ¦строительство - 45;                               ¦
¦                      ¦оптовая и розничная торговля, ремонт              ¦
¦                      ¦автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых     ¦
¦                      ¦изделий и предметов личного пользования - 50;     ¦
¦                      ¦гостиницы и рестораны - 55;                       ¦
¦                      ¦транспорт и связь - 60;                           ¦
¦                      ¦финансовая деятельность - 65;                     ¦
¦                      ¦операции с недвижимым имуществом, аренда и        ¦
¦                      ¦предоставление услуг - 70;                        ¦
¦                      ¦государственное управление и обеспечение военной  ¦
¦                      ¦безопасности, обязательное социальное             ¦
¦                      ¦обеспечение - 75;                                 ¦
¦                      ¦образование - 80;                                 ¦
¦                      ¦здравоохранение и предоставление социальных       ¦
¦                      ¦услуг - 85;                                       ¦
¦                      ¦предоставление прочих коммунальных, социальных и  ¦
¦                      ¦персональных услуг - 90;                          ¦
¦                      ¦предоставление услуг по ведению домашнего         ¦
¦                      ¦хозяйства - 95;                                   ¦
¦                      ¦деятельность экстерриториальных организаций - 99; ¦
¦                      ¦Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04.             ¦
¦                      ¦Не работал - 09.                                  ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦13. Статус в  ¦работа по найму в качестве: руководителя - 1;             ¦
¦    занятости ¦специалиста - 2; иного служащего                          ¦
¦    (подчерк- ¦(технического исполнителя) - 3; рабочего - 4;             ¦
¦    нуть)     ¦самостоятельно обеспечивал себя работой - 5               ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦14. Вид социального   ¦получал: пенсию по старости - 1;                  ¦
¦    обеспечения по    ¦по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4;          ¦
¦    последнему месту  ¦пособие по безработице - 12;                      ¦
¦    жительства        ¦иные пенсии и пособия - 7                         ¦
¦    (подчеркнуть)     ¦                                                  ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦15. Образование¦высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук    ¦
¦    (подчерк-  ¦- 2, кандидата наук - 3; неполное высшее профессиональное¦
¦    нуть)      ¦- 4; среднее профессиональное (среднее специальное) - 5; ¦
¦               ¦начальное профессиональное - 6; среднее общее (полное)   ¦
¦               ¦- 7; основное общее (неполное среднее) - 8; начальное    ¦
¦               ¦общее (начальное) и не имеющие начального - 9            ¦
+---------------+---------------------------------------------------------+
¦16. Состояние в браке¦женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем)¦
¦    (подчеркнуть)    ¦- 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4           ¦
+---------------------+---------------------------------------------------+
¦17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть):      ¦
¦со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3;          ¦
¦проживал(а) без семьи - 4                                                ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; ¦
¦нет - 2                                                                  ¦
---------------------------------------------------------------------------
Сведения проверил и регистрацию оформил
---------------------------------------------------------------------------
¦(фамилия и должность ответственного за регистрацию)                      ¦
---------------------------------------------------------------------------
"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)

Размер 150 x 280 мм