Образцы документов
все документы на doc-obrazets.ru
Листок статистического учета выбытия. Форма N 12В
Размер файла документа: 36.3 Кб.
Приложение N 12 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
Форма N 12В
"В" Листок статистического учета выбытия (к документам о снятии с регистрационного учета по последнему месту жительства для лиц, выезжающих за пределы Российской Федерации или вышедших из гражданства Российской Федерации) Записи в листке статистического учета прибытия подлежат использованию только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации --------- Снятие с регистрационного учета по месту жительства ¦ ¦ --------- --------- Выход из гражданства Российской Федерации ¦ ¦ --------- --------------------------------------------------------------------------- ¦1. Фамилия ¦ ¦ +-----------+-------------------------------------------------------------+ ¦2. Имя ¦ ¦ +-----------+-------------------------------------------------------------+ ¦3. Отчество¦ ¦ ¦(при ¦ ¦ ¦наличии) ¦ ¦ +-----------+-------------------------------------------------------------+ ¦4. Дата ¦ --T-¬ --T-T-T-¬¦ ¦рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ "_______" _____________ L-+-- L-+-+-+--¦ ¦ ¦ (число) (месяц) (год) ¦ +---------------+---------------------------------------------------------+ ¦5. Место ¦государство ___________________________________¦ ¦ рождения ¦республика, край, область, округ ______________¦ ¦ ¦район, городской район (округ) ________________¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа ________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 ¦ +-------------------------------------------------------------------T-----+ ¦7. Гражданство (указать государство) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------+--+--+--+ ¦если имеет двойное гражданство, указать государство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------+-----------+--+--+--+ ¦8. Последнее место ¦государство ___________________________________¦ ¦ жительства ¦республика, край, область, округ ______________¦ ¦ ¦район, городской район (округ) ________________¦ ¦ ¦городское/сельское ¦ ¦ ¦(муниципальное) поселение _____________________¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа ________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦9. Новое место ¦государство ___________________________________¦ ¦ жительства ¦республика, край, область, округ ______________¦ ¦ ¦район, городской район (округ) ________________¦ ¦ ¦городское/сельское ¦ ¦ ¦(муниципальное) поселение _____________________¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа ________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦10. Проживал по последнему месту жительства с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года ¦ -----------------------------------------------+----+----+----+----+------- --------------------------------------------------------------------------- ¦11. Основное ¦в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20; ¦ ¦обстоятельство, ¦возвращение к прежнему месту жительства - 30; ¦ ¦вызвавшее ¦из-за обострения межнациональных отношений - 40; ¦ ¦необходимость ¦из-за обострения криминогенной обстановки - 50; ¦ ¦переселения ¦экологическое неблагополучие - 60; ¦ ¦(подчеркнуть) ¦несоответствие природно-климатическим условиям - 70;¦ ¦ ¦причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в ¦ ¦ ¦связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в ¦ ¦ ¦связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к ¦ ¦ ¦родителям - 84; ¦ ¦ ¦иная причина (указать) ________________________ - 90¦ ¦ ¦в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование, ¦ ¦ ¦т.п.) ¦ ---------------------+----------------------------------------------------- Форма N 12В (оборотная сторона) --------------------------------------------------------------------------- ¦12. Занятие по ¦До переселения осуществлял трудовую деятельность: ¦ ¦ последнему ¦сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01;¦ ¦ месту ¦рыболовство, рыбоводство - 05; ¦ ¦ жительства ¦добыча полезных ископаемых - 10; ¦ ¦ (подчеркнуть) ¦обрабатывающие производства - 15; ¦ ¦ ¦производство и распределение электроэнергии, газа ¦ ¦ ¦и воды - 40; ¦ ¦ ¦строительство - 45; ¦ ¦ ¦оптовая и розничная торговля, ремонт ¦ ¦ ¦автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых ¦ ¦ ¦изделий и предметов личного пользования - 50; ¦ ¦ ¦гостиницы и рестораны - 55; ¦ ¦ ¦транспорт и связь - 60; ¦ ¦ ¦финансовая деятельность - 65; ¦ ¦ ¦операции с недвижимым имуществом, аренда и ¦ ¦ ¦предоставление услуг - 70; ¦ ¦ ¦государственное управление и обеспечение военной ¦ ¦ ¦безопасности, обязательное социальное обеспечение ¦ ¦ ¦- 75; ¦ ¦ ¦образование - 80; ¦ ¦ ¦здравоохранение и предоставление социальных ¦ ¦ ¦услуг - 85; ¦ ¦ ¦предоставление прочих коммунальных, социальных и ¦ ¦ ¦персональных услуг - 90; ¦ ¦ ¦предоставление услуг по ведению домашнего ¦ ¦ ¦хозяйства - 95; ¦ ¦ ¦деятельность экстерриториальных организаций - 99; ¦ ¦ ¦Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04. ¦ ¦ ¦Не работал - 09 ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦13. Статус в ¦работа по найму в качестве: руководителя - 1; ¦ ¦ занятости ¦специалиста - 2; иного служащего (технического ¦ ¦ (подчерк- ¦исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно ¦ ¦ нуть) ¦обеспечивал себя работой - 5 ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦14. Вид социального ¦получал: пенсию по старости - 1; ¦ ¦обеспечения по ¦по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4; ¦ ¦последнему месту ¦пособие по безработице - 12; ¦ ¦жительства ¦иные пенсии и пособия - 7 ¦ ¦(подчеркнуть) ¦ ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦15. Образование ¦высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора ¦ ¦ (подчеркнуть) ¦наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее ¦ ¦ ¦профессиональное - 4; среднее профессиональное ¦ ¦ ¦(среднее специальное) - 5; начальное ¦ ¦ ¦профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7; ¦ ¦ ¦основное общее (неполное среднее) - 8; начальное ¦ ¦ ¦общее (начальное) и не имеющие начального - 9 ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦16. Состояние в браке ¦женат (замужем) - 1; никогда не был женат ¦ ¦ (подчеркнуть) ¦(замужем) - 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть): ¦ ¦со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; ¦ ¦проживал(а) без семьи - 4 ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; ¦ ¦нет - 2 ¦ --------------------------------------------------------------------------- Сведения проверил и регистрацию оформил --------------------------------------------------------------------------- ¦(фамилия и должность ответственного за регистрацию) ¦ --------------------------------------------------------------------------- "__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)