...

Листок статистического учета выбытия. Форма N 12В

Размер файла документа: 36.3 Кб.

Скачать в .doc/.pdf

Приложение N 12 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации

Форма N 12В

                 "В" Листок статистического учета выбытия
             (к документам о снятии с регистрационного учета
           по последнему месту жительства для лиц, выезжающих
              за пределы Российской Федерации или вышедших
                  из гражданства Российской Федерации)
         Записи в листке статистического учета прибытия подлежат
            использованию только для получения сводных данных
              о численности и составе мигрантов и относятся
                 к категории конфиденциальной информации
                                                              ---------
     Снятие с регистрационного учета по месту жительства      ¦       ¦
                                                              ---------
                                                              ---------
          Выход из гражданства Российской Федерации           ¦       ¦
                                                              ---------
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Фамилия ¦                                                             ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦2. Имя     ¦                                                             ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦3. Отчество¦                                                             ¦
¦(при       ¦                                                             ¦
¦наличии)   ¦                                                             ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦4. Дата        ¦                                  --T-¬         --T-T-T-¬¦
¦рождения       ¦                                  ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦               ¦       "_______" _____________    L-+--         L-+-+-+--¦
¦               ¦        (число)     (месяц)                       (год)  ¦
+---------------+---------------------------------------------------------+
¦5. Место                 ¦государство ___________________________________¦
¦   рождения              ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦                         ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2                           ¦
+-------------------------------------------------------------------T-----+
¦7. Гражданство (указать государство) ¦                          ¦  ¦  ¦  ¦
¦                                     ---------------------------+--+--+--+
¦если имеет двойное гражданство, указать государство ¦           ¦  ¦  ¦  ¦
+----------------------------------------------------+-----------+--+--+--+
¦8. Последнее место       ¦государство ___________________________________¦
¦   жительства            ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦                         ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦                         ¦городское/сельское                             ¦
¦                         ¦(муниципальное) поселение _____________________¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦9. Новое место           ¦государство ___________________________________¦
¦   жительства            ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦                         ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦                         ¦городское/сельское                             ¦
¦                         ¦(муниципальное) поселение _____________________¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦10. Проживал по последнему месту жительства с ¦    ¦    ¦    ¦    ¦года  ¦
-----------------------------------------------+----+----+----+----+-------
---------------------------------------------------------------------------
¦11. Основное        ¦в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20;      ¦
¦обстоятельство,     ¦возвращение к прежнему месту жительства - 30;       ¦
¦вызвавшее           ¦из-за обострения межнациональных отношений - 40;    ¦
¦необходимость       ¦из-за обострения криминогенной обстановки - 50;     ¦
¦переселения         ¦экологическое неблагополучие - 60;                  ¦
¦(подчеркнуть)       ¦несоответствие природно-климатическим условиям - 70;¦
¦                    ¦причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в ¦
¦                    ¦связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в   ¦
¦                    ¦связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к    ¦
¦                    ¦родителям - 84;                                     ¦
¦                    ¦иная причина (указать) ________________________ - 90¦
¦                    ¦в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование,   ¦
¦                    ¦т.п.)                                               ¦
---------------------+-----------------------------------------------------
                                                               Форма N 12В
                                                       (оборотная сторона)
---------------------------------------------------------------------------
¦12. Занятие по        ¦До переселения осуществлял трудовую деятельность: ¦
¦    последнему        ¦сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01;¦
¦    месту             ¦рыболовство, рыбоводство - 05;                    ¦
¦    жительства        ¦добыча полезных ископаемых - 10;                  ¦
¦    (подчеркнуть)     ¦обрабатывающие производства - 15;                 ¦
¦                      ¦производство и распределение электроэнергии, газа ¦
¦                      ¦и воды - 40;                                      ¦
¦                      ¦строительство - 45;                               ¦
¦                      ¦оптовая и розничная торговля, ремонт              ¦
¦                      ¦автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых     ¦
¦                      ¦изделий и предметов личного пользования - 50;     ¦
¦                      ¦гостиницы и рестораны - 55;                       ¦
¦                      ¦транспорт и связь - 60;                           ¦
¦                      ¦финансовая деятельность - 65;                     ¦
¦                      ¦операции с недвижимым имуществом, аренда и        ¦
¦                      ¦предоставление услуг - 70;                        ¦
¦                      ¦государственное управление и обеспечение военной  ¦
¦                      ¦безопасности, обязательное социальное обеспечение ¦
¦                      ¦- 75;                                             ¦
¦                      ¦образование - 80;                                 ¦
¦                      ¦здравоохранение и предоставление социальных       ¦
¦                      ¦услуг - 85;                                       ¦
¦                      ¦предоставление прочих коммунальных, социальных и  ¦
¦                      ¦персональных услуг - 90;                          ¦
¦                      ¦предоставление услуг по ведению домашнего         ¦
¦                      ¦хозяйства - 95;                                   ¦
¦                      ¦деятельность экстерриториальных организаций - 99; ¦
¦                      ¦Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04.             ¦
¦                      ¦Не работал - 09                                   ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦13. Статус в          ¦работа по найму в качестве: руководителя - 1;     ¦
¦    занятости         ¦специалиста - 2; иного служащего (технического    ¦
¦    (подчерк-         ¦исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно    ¦
¦    нуть)             ¦обеспечивал себя работой - 5                      ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦14. Вид социального   ¦получал: пенсию по старости - 1;                  ¦
¦обеспечения по        ¦по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4;          ¦
¦последнему месту      ¦пособие по безработице - 12;                      ¦
¦жительства            ¦иные пенсии и пособия - 7                         ¦
¦(подчеркнуть)         ¦                                                  ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦15. Образование       ¦высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора  ¦
¦    (подчеркнуть)     ¦наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее     ¦
¦                      ¦профессиональное - 4; среднее профессиональное    ¦
¦                      ¦(среднее специальное) - 5; начальное              ¦
¦                      ¦профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7; ¦
¦                      ¦основное общее (неполное среднее) - 8; начальное  ¦
¦                      ¦общее (начальное) и не имеющие начального - 9     ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦16. Состояние в браке ¦женат (замужем) - 1; никогда не был женат         ¦
¦    (подчеркнуть)     ¦(замужем) - 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть):      ¦
¦со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3;          ¦
¦проживал(а) без семьи - 4                                                ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; ¦
¦нет - 2                                                                  ¦
---------------------------------------------------------------------------
Сведения проверил и регистрацию оформил
---------------------------------------------------------------------------
¦(фамилия и должность ответственного за регистрацию)                      ¦
---------------------------------------------------------------------------
"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)

Размер 150 x 280 мм