Приложение N 1 к Инструкции о порядке награждения гражданским, боевым короткоствольным ручным стрелковым и холодным оружием в системе Министерства внутренних дел Российской Федерации

                               ЛИСТОК УЧЕТА
        ________________________________________________________
        (республика, край, область, город федерального значения,
        ________________________________________________________
                  автономная область, автономный округ)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Гражданин Российской Федерации _________________________________________
                                        (иное гражданство указать)
3. Специальное звание, классный чин, ранг _______ Личный номер ____________
4. Должность, место службы ________________________________________________
5. Пол _____________ 6. Дата рождения _____________________________________
                                             (число, месяц, год)
7. Место рождения _________________________________________________________
                         (республика, край, область, округ, город,
___________________________________________________________________________
                     район, поселок, село, деревня)
8. Образование ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (специальность по образованию,
___________________________________________________________________________
             наименование учебного заведения, год окончания)
9. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
10. Классная квалификация _________________________________________________
                              (каким приказом присвоена, номер, дата)
___________________________________________________________________________
11. Участие   в   боевых   действиях   по  защите Родины или при исполнении
служебных обязанностей ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
                              (когда, где)
12. Ранения,   контузии,   травмы,   полученные   при  исполнении служебных
обязанностей ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                              (когда, где)
13. Какими   государственными   наградами   награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
14. Домашний адрес ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. На службе с "__" __________ ____ г.
16. Прохождение   службы  (включая военную службу, учебу в высших и средних
специальных учебных заведениях, работу в организациях _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Месяц и год               Должность с указанием             Местонахождение
поступления               места службы, открытого           воинской части,
ухода                     наименования воинской             организации
                         части, организации
Сведения в пп. 1 - 15 соответствуют данным документов  персонального  учета
личного состава ___________________________________________________________
М.П.
___________________________________________________________________________
       (должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
17. Характеристика   с   указанием   конкретных   заслуг    представляемого
к награждению _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Кандидатура рекомендована по месту службы (протокол N _________________
от "__" __________ ____ г.)
_______________ ______________________ ___________ ________________________
 (должность)    (специальное звание)   (подпись)    (фамилия и инициалы)
   М.П.
   "__" __________ ____ г.
                     Заключение старших начальников
___________________________________________________________________________
_______________ ______________________ ___________ ________________________
 (должность)    (специальное звание)   (подпись)    (фамилия и инициалы)
   М.П.
   "__" __________ ____ г.
___________________________________________________________________________
_______________ ______________________ ___________ ________________________
 (должность)    (специальное звание)   (подпись)    (фамилия и инициалы)
   М.П.
   "__" __________ ____ г.
___________________________________________________________________________
_______________ ______________________ ___________ ________________________
 (должность)    (специальное звание)   (подпись)    (фамилия и инициалы)
   М.П.
   "__" __________ ____ г.