Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                         (наименование объекта)
                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту
                    КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОЛОГА (детский)
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 ¦
¦2. Ф.И.О.                                                                ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата: _______________
Жалобы:  нет,  трудности  усвоения  учебного  материала,  снижение  памяти,
повышенная утомляемость, раздражительность,  плохое  настроение,  трудности
общения.
Контакт  в  ходе  обследования:  продуктивный,  формальный,  затруднен,  не
доступен.
В ходе беседы  о  себе  сообщает:  последовательно  (по  существу),  не  по
существу, многословно, скудно (отвечает односложно), хаотично.
Фон настроения: ровный, сниженный, повышенный, неустойчивый.
Речь: в норме, легкая дизартрия, значительная дизартрия, афазия.
Инструкции   к   заданиям   усваивает   после:  однократного  предъявления,
многократного предъявления.
При  выполнении  заданий  нуждается  в:  дополнительной  помощи  взрослого,
дополнительном повторе, конкретном показе образца выполнения действия.
Ориентировка в  тестовом  материале:  достаточная,  замедленная,  неполная,
затруднена, фрагментарная.
Общий темп работоспособности: равномерно высокий,  равномерно  замедленный,
высокий   с   импульсивными   ошибками,  неравномерный  с  замедлением  при
утомлении, неравномерный с признаками пресыщения.
Общий запас знаний и представлений:  соответствует  возрасту,  достаточный,
сужен, резко ограничен.
Внимание (переключение и распределение): в норме, затруднено, неустойчиво.
Память (продуктивность запоминания): в  норме,  снижена  умеренно,  снижена
значительно.
Мыслительные   процессы   (уровень   обобщения):   высокий,    достаточный,
соответствует   образовательному   уровню,   снижен,   с    тенденцией    к
конкретизации, формирование обобщенного способа действия невозможно.
Эмоционально-личностная сфера (ведущие черты):  эмоциональная  лабильность,
сензитивность,   аффективная   неустойчивость,    повышенная   тревожность,
сниженное   настроение,   демонстративность,  инфантильность,  замкнутость,
избирательность   в   межличностных  контактах,  агрессивность,  отсутствие
социальной дистанции общения со взрослым.
Самооценка: адекватная, неустойчивая,  заниженная,  завышенная,  отсутствие
критичности к собственной личности.
Признаки патологии психической деятельности: двигательная расторможенность,
значительная   истощаемость   психических   процессов,   снижение  критики,
амбивалентность,   выраженная   нецеленаправленность,   страхи,  социальная
дезадаптация, стресс.
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Врач ____________________