Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                         (наименование объекта)
                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту
                            ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА
Вид обследования: [предварительный  профосмотр,  периодический  профосмотр/
диспансеризация,  обращение  при  заболевании,  профосмотр  декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 ¦
¦2. Ф.И.О.                                                                ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата: ______________ Жалобы: нет, боль  в  животе  -  тянущая,  постоянная,
схваткообразная, в подвздошной области, слева, справа; иррадиация -  в  низ
живота, в область  пупка,  крестца,  заднего  прохода;  возникновение  боли
связано с наполнением кишечника, с менструацией.
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика менструального цикла: регулярный, нерегулярный  -  задержки,
укорочение,   отсутствие;   менструации   -   болезненные,  безболезненные,
обильные, скудные, менопауза.
Живот: асимметричный, безболезненный при  глубокой  пальпации,  болезненный
при пальпации, вздут, мягкий, не вздут,  равномерно  участвует  в  дыхании,
симметричный; пальпация малого таза - болезненна,  безболезненна;  пупочное
кольцо - обычное, выпячено ________________________________________________
Грудные железы: развиты удовлетворительно, малоразвиты,  сосок  не  втянут,
втянут, отделяемого при его  надавливании  нет,  есть  -  сукровица,  гной;
пальпация   желез   -   болезненная,   безболезненная;  ткань -  однородна,
неоднородна: пальпируются диффузные уплотнения  в  левой,  правой  молочной
железе, локализация ____________; отдельное уплотнение размером ________ см
подвижно,   неподвижно;   консистенция   -  плотная,  с  ровной,  бугристой
поверхностью ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ампула прямой кишки: свободна, стенка - тонкая, утолщена на ________ часах,
подвижна, неподвижна ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции ____________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:  (заболевание,
отравление);   Форма:   (хроническое,   острое);   Тяжесть:   (с    утратой
трудоспособности, без утраты  труд-сти,  смерть);  Впервые  выявлено:  (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________   Обследования: ______________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________