Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                         (наименование объекта)
                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту
                          ОСМОТР ПСИХОФИЗИОЛОГА
Вид обследования: [предварительный  профосмотр,  периодический  профосмотр/
диспансеризация,  обращение  при  заболевании,  профосмотр  декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 ¦
¦2. Ф.И.О.                                                                ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата: ___________________
Жалобы: _________________
Ситуативная тревожность: __________________
Личностная тревожность: ___________________
Самочувствие: __________________
Активность: ____________________
Настроение: ____________________
Вегетативный коэффициент: _________________
Эмоциональный стресс: _____________________
Психическая утомляемость: _________________
Психическая напряженность: ________________
Тревога: _________________
Количество точных реакций: ________________
Количество запаздывающих реакций - количество пропущенных реакций: ________
Среднее время реакции: ____________________
Уровень функциональных возможностей: ___________________
Функциональное состояние системы: ______________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:  (заболевание,
отравление);   Форма:   (хроническое,   острое);   Тяжесть:   (с    утратой
трудоспособности, без утраты  труд-сти,  смерть);  Впервые  выявлено:  (да,
нет).
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ________________________