Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                         (наименование объекта)
                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту
                           ОСМОТР СТОМАТОЛОГА
Вид обследования: [предварительный  профосмотр,  периодический  профосмотр/
диспансеризация,  обращение  при  заболевании,  профосмотр  декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 ¦
¦2. Ф.И.О.                                                                ¦
---------------------------------------------------------------------------
Жалобы: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные объективного исследования, внешний осмотр __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Осмотр полости рта. Состояние зубов   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Условные обозначения: отсутствует -   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
О, корень - R, кариес - С, пульпит -  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Р, периодонтит - Pt, пломбированный   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
- П, Пародонтоз - А, подвижность -    ¦8¦7¦6¦5¦4¦3¦2¦1¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦ ¦ ¦
I, II III (степень), коронка - К,     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
искусст. зуб - И                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Прикус ____________________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных  отростков  и
неба ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные рентгеновских, лабораторных исследований ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:  (заболевание,
отравление);   Форма:   (хроническое,   острое);   Тяжесть:   (с    утратой
трудоспособности, без утраты  труд-сти,  смерть);  Впервые  выявлено:  (да,
нет).
Выявлен   впервые   в  жизни:  да,  нет;  Заболевание:  острое  (да,  нет),
хроническое (да, нет), профессиональное (да, подозрение на профзаболевание,
отмена).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: _______________________________________________________________
Обследования: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________