Приложение N 1 к Порядку награждения ведомственными наградами Государственной фельдъегерской службы Российской Федерации и их вручения

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                                 _________________________________________
                                                  (город)
                                 _________________________________________
                                            (федеральный округ)
                                 _________________________________________
                                   (наименование ведомственной награды)
1. Фамилия    _____________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Специальное звание, классный чин ______________ Личный номер ___________
3. Должность, место службы ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Пол _______________ 5. Дата рождения ___________________________________
                                               (число, месяц, год)
6. Место рождения _________________________________________________________
                 (республика, край, область, округ, город, район, поселок,
___________________________________________________________________________
                             село, деревня)
7. Образование ____________________________________________________________
                  (специальность по образованию, наименование учебного
___________________________________________________________________________
                        заведения, год окончания)
8. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Классная квалификация __________________________________________________
                              (каким приказом присвоена, номер, дата)
10.  Участие  в  боевых  действиях  по защите  Родины  или  при  исполнении
служебных обязанностей
___________________________________________________________________________
                              (когда, где)
___________________________________________________________________________
11.  Ранения,  контузии,  травмы,   полученные   при  исполнении  служебных
обязанностей ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                              (когда, где)
12. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Домашний адрес ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. На службе с "  " _______________      г.
15. Прохождение службы (включая военную службу, учебу  в  высших  и средних
специальных учебных заведениях, работу в организациях)
---------------------------------------------------------------------------
    Месяц и год     ¦ Должность с указанием места службы ¦Местонахождение
---------------------+  (работы), открытого наименования  ¦воинской части,
поступления ¦ ухода ¦    воинской части, организации     ¦  организации
-------------+-------+------------------------------------+----------------
            ¦       ¦                                    ¦
-------------+-------+------------------------------------+----------------
            ¦       ¦                                    ¦
-------------+-------+------------------------------------+----------------
            ¦       ¦                                    ¦
-------------+-------+------------------------------------+----------------
            ¦       ¦                                    ¦
-------------+-------+------------------------------------+----------------
            ¦       ¦                                    ¦
-------------+-------+------------------------------------+----------------
Сведения в пп.  1 - 15  соответствуют данным документов персонального учета
сотрудников.
М.П.
    ______________________________________________________________________
         (должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
16.   Характеристика   с    указанием    конкретных    заслуг   сотрудника,
представляемого к награждению
___________________________________________________________________________
       (должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
Кандидатура рекомендована по месту службы (протокол N _____________________
от "__" _________ ____ г.)
___________________________________________________________________________
_______________________________________________
                 (должность)
______________________________________  ___________  ______________________
 (специальное звание, классный чин)     (подпись)    (фамилия и инициалы)
М.П.
"  " ________________ ____ г.
                     ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   ____________________________________
               (должность)
______________________________________  ___________  ______________________
 (специальное звание, классный чин)     (подпись)    (фамилия и инициалы)
М.П.
"  " ________________ ____ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   ____________________________________
               (должность)
______________________________________  ___________  ______________________
 (специальное звание, классный чин)     (подпись)    (фамилия и инициалы)
М.П.
"  " ________________ ____ г.
                               СОГЛАСОВАНО
___________________________________________________________________________
          (специальное звание, классный чин, Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
      ___________________                  _______________________________
М.П.        (подпись)                            (фамилия и инициалы)
"  " __________________ ____ г.
___________________________________________________________________________
Приказом ГФС России от __ ________________ ____ г. N _________
награжден(а) ______________________________________________________________
                               (наименование награды)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (должность, специальное звание, подпись, фамилия и инициалы)