Приложение N 2 к Инструкции об организации проведения психофизиологических исследований с применением полиграфа в уголовно-исполнительной системе

ОБРАЗЕЦ

___________________________________________________________________________
    (наименование учреждения, органа уголовно-исполнительной системы)
                            НАПРАВЛЕНИЕ N ___
             на проведение психофизиологического исследования
                         с применением полиграфа
Начальнику ________________________________________________________________
                  (наименование подразделения, специальное звание,
                                инициалы и фамилия)
___________________________________________________________________________
Прошу  провести  психофизиологическое  исследование с применением полиграфа
(далее - СПФИ) в отношении:
___________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество исследуемого лица)
___________________________________________________________________________
Цель СПФИ _________________________________________________________________
                         (основание для проведения опроса)
Вопросы, подлежащие выяснению:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
и т.д. ____________________________________________________________________
Заключение о результатах прошу направить __________________________________
                                           (наименование подразделения)
Исполнитель _______________________________________________________________
               (должность, специальное звание лица, заполнившего бланк
                                    направления,
___________________________________________________________________________
                       подпись, инициалы, фамилия)
Начальник, заместитель
(помощник) начальника  ____________________ _________ _____________________
                      (специальное звание) (подпись)  (инициалы, фамилия)
М.П.
"__" ____________ 20__ г.
Приложение:
-------------------------------- Расписка ---------------------------------
Направление на проведение СПФИ N ______ в отношении _______________________
                                                     (инициалы, фамилия)
получил ___________________________________________________________________
           (должность, специальное звание, инициалы, фамилия, подпись)
"__" ____________ 20__ г.