Приложение N 5 к Регламенту на техническое обслуживание внутридомового газопровода и диагностику газовых приборов с учетом аварийно-диспетчерского обеспечения в жилых домах города Москвы

НАРЯД-ДОПУСК N _____________ НА ПРОИЗВОДСТВО ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ

"___" _____________ 20__ г.
Срок хранения 1 год
1. Наименование организации _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (наименование газового хозяйства, службы, цеха)
2. Должность,  фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд на выполнение
работ _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Место и характер работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Состав бригады
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, должность, профессия)
5. Дата и время начала работ ______________________________________________
Дата и время окончания работ ______________________________________________
6. Технологическая  последовательность  основных  операций  при  выполнении
работ
___________________________________________________________________________
(перечисляется технологическая последовательность операций в соответствии
___________________________________________________________________________
   с действующими инструкциями и технологическими картами; допускается
___________________________________________________________________________
   применение  типовых  нарядов-допусков или вручение технологических карт
                    руководителю работ под роспись)
7. Работа  разрешается  при выполнении  следующих основных мер безопасности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (перечисляются  основные  меры  безопасности,  указываются  инструкции,
                  которыми следует руководствоваться)
8. Средства общей и индивидуальной защиты,  которые  обязана иметь  бригада
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего проверку
___________________________________________________________________________
   готовности  средств  индивидуальной  защиты к выполнению работ и умения
                       ими пользоваться, подпись)
___________________________________________________________________________
9. Результаты  анализа  воздушной  среды  на  содержание  газа  в  закрытых
помещениях, проведенного перед началом ремонтных работ: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, производившего замеры, подпись)
10. Наряд-допуск
выдал: ____________________________________________________________________
                     (должность, фамилия, имя, отчество лица,
___________________________________________________________________________
                     выдавшего наряд-допуск, подпись)
11. С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил ___________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск, подпись)

12. Инструктаж состава бригады по проведению работ и мерам безопасности

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя, отчество¦Должность, профессия¦Расписка о  ¦Примечание  ¦
¦п/п¦                      ¦                    ¦получении   ¦            ¦
¦   ¦                      ¦                    ¦инструктажа ¦            ¦
+---+----------------------+--------------------+------------+------------+
¦   ¦                      ¦                    ¦            ¦            ¦
+---+----------------------+--------------------+------------+------------+
¦   ¦                      ¦                    ¦            ¦            ¦
+---+----------------------+--------------------+------------+------------+
¦   ¦                      ¦                    ¦            ¦            ¦
----+----------------------+--------------------+------------+-------------

13. Изменения в составе бригады

---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя,   ¦Причина    ¦Дата,  ¦Фамилия, имя, ¦Должность, ¦Дата,    ¦
¦отчество лица,  ¦изменений  ¦время  ¦отчество      ¦профессия  ¦время    ¦
¦выведенного из  ¦           ¦       ¦лица,         ¦           ¦         ¦
¦состава бригады ¦           ¦       ¦введенного в  ¦           ¦         ¦
¦                ¦           ¦       ¦состав бригады¦           ¦         ¦
+----------------+-----------+-------+--------------+-----------+---------+
¦                ¦           ¦       ¦              ¦           ¦         ¦
+----------------+-----------+-------+--------------+-----------+---------+
¦                ¦           ¦       ¦              ¦           ¦         ¦
+----------------+-----------+-------+--------------+-----------+---------+
¦                ¦           ¦       ¦              ¦           ¦         ¦
-----------------+-----------+-------+--------------+-----------+----------

14. Инструктаж нового состава бригады по завершению работ и мерам безопасности

---------------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Фамилия, имя, отчество ¦Должность     ¦Расписка о     ¦Примечание   ¦
¦п/п ¦                       ¦              ¦получении      ¦             ¦
¦    ¦                       ¦              ¦инструктажа    ¦             ¦
+----+-----------------------+--------------+---------------+-------------+
¦    ¦                       ¦              ¦               ¦             ¦
+----+-----------------------+--------------+---------------+-------------+
¦    ¦                       ¦              ¦               ¦             ¦
+----+-----------------------+--------------+---------------+-------------+
¦    ¦                       ¦              ¦               ¦             ¦
-----+-----------------------+--------------+---------------+--------------

15. Продление наряда-допуска

---------------------------------------------------------------------------
¦Дата и время           ¦Фамилия, имя,¦Подпись    ¦Фамилия, имя,¦Подпись  ¦
+-----------------------+отчество и   ¦           ¦отчество и   ¦         ¦
¦начала работы¦окончания¦должность    ¦           ¦должность    ¦         ¦
¦             ¦работы   ¦лица,        ¦           ¦руководителя ¦         ¦
¦             ¦         ¦продлившего  ¦           ¦работ        ¦         ¦
¦             ¦         ¦наряд-допуск ¦           ¦             ¦         ¦
+-------------+---------+-------------+-----------+-------------+---------+
¦             ¦         ¦             ¦           ¦             ¦         ¦
+-------------+---------+-------------+-----------+-------------+---------+
¦             ¦         ¦             ¦           ¦             ¦         ¦
+-------------+---------+-------------+-----------+-------------+---------+
¦             ¦         ¦             ¦           ¦             ¦         ¦
--------------+---------+-------------+-----------+-------------+----------

16. Заключение руководителя по окончании газоопасных работ

___________________________________________________________________________
      (перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания,
___________________________________________________________________________
    подпись руководителя работ, время и дата закрытия наряда-допуска)
___________________________________________________________________________