Приложение И к Положению по технической эксплуатации газораспределительных станций магистральных газопроводов ВРД 39-1.10-069-2002

(обязательное)

    Утверждаю:
____________________           ___________________________________
   (должность)                 (наименование Организации, ЛПУМГ)
____________________
   (Ф.И.О.)
____________________
   (подпись)
"__" _________ 200_ г.
                    НАРЯД-ДОПУСК N _________
                НА ПРОВЕДЕНИЕ ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ
   (очередной номер по журналу регистрации газоопасных работ
                    в ГСС или в Организации)
1. ГРС ___________________________________________________________
2. Место проведения работы _______________________________________
                            (блок, узел, аппарат, коммуникация)
3. Характер выполняемых работ ____________________________________
4. Ответственный за подготовительные работы ______________________
                                             (должность, Ф.И.О.)
5. Ответственный за проведение работ _____________________________
                                         (должность, Ф.И.О.)
6.  Мероприятия  по подготовке  объекта  к проведению  газоопасных
работ и последовательность их проведения _________________________
Приложение _______________________________________________________
                     (наименование схем, эскизов)
7. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ _______
__________________________________________________________________
8. Средства индивидуальной защиты и режим работы _________________
9. Начальник службы ГРС (ЛЭС) ____________________________________
                                   (Ф.И.О., подпись, дата)
10. Мероприятия согласованы:
Представитель пожарной охраны ____________________________________
(инженер по пожарной безопасности)    (Ф.И.О., подпись, дата)
Инженер по охране труда __________________________________________
                                 (Ф.И.О., подпись, дата)
11. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа
------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Дата и  ¦Ф.И.О. ¦ Профессия ¦   С условиями    ¦Инструктаж¦
¦п/п¦  время   ¦членов ¦(должность)¦работы ознакомлен,¦ провел,  ¦
¦   ¦проведения¦бригады¦           ¦инструктаж прошел,¦должность ¦
¦   ¦  работ   ¦       ¦           ¦      подпись     ¦ (Ф.И.О., ¦
¦   ¦          ¦       ¦           ¦                  ¦ подпись) ¦
+---+----------+-------+-----------+------------------+----------+
----+----------+-------+-----------+------------------+-----------

12. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ

------------------------------------------------------------------
¦Дата и¦Место ¦Определяемые¦ Допустимая ¦Резуль- ¦ Подпись лица, ¦
¦время ¦отбора¦ компоненты ¦концентрация¦таты    ¦ проводившего  ¦
¦отбора¦ проб ¦            ¦            ¦анализа ¦анализ (Ф.И.О.,¦
¦ проб ¦      ¦            ¦            ¦        ¦   подпись)    ¦
+------+------+------------+------------+--------+---------------+
-------+------+------------+------------+--------+----------------
13.  Мероприятия  по подготовке  к  безопасному  проведению  работ
согласно наряду-допуску выполнены
__________________________________________________________________
Ответственный за подготовительные  Ответственный  за  проведение
работы (Ф.И.О., подпись, дата,     работ  (Ф.И.О.,  подпись, дата,
время)                             время)
14. Мероприятия утверждены:
14.1. Возможность проведения работ подтверждаю:
__________________________________________________________________
 ((подпись представителя службы охраны труда, пожарной охраны),
                          время, дата)
14.2. К производству работ допускаю:
Начальник службы __________________________
                  (подпись, время, дата)
15. Срок действия наряда-допуска продлен до ______________________
                                                    (дата)
------------------------------------------------------------------
¦Дата и¦Результат   ¦  Возможность проведения работ подтверждаю  ¦
¦время ¦анализа воз-+--------------------------------------------+
¦прове-¦душной среды¦ответст-  ¦началь-¦представитель  ¦начальник¦
¦дения ¦(лаборатор- ¦венный за ¦ник    ¦ГСС или службы ¦ службы  ¦
¦работ ¦ного или ав-¦проведение¦смены  ¦охраны труда,  ¦ГРС (ЛЭС)¦
¦      ¦томатическо-¦работ     ¦       ¦пожарной охраны¦         ¦
¦      ¦го)         ¦          ¦       ¦               ¦         ¦
+------+------------+----------+-------+---------------+---------+
-------+------------+----------+-------+---------------+----------
16. Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт
__________________________________________________________________
  (подпись лиц: ответственного за проведение работ; начальника
                      службы, время, дата)