Приложение к Приказу Минобразования РФ от 22.09.2003 N 3621

Таблица 2

___________ 20__ г.

Общие сведения об образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (повышения квалификации) специалистов, находящегося в ведении федеральных органов исполнительной власти

________________________________________________ (полное наименование соискателя лицензии)

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦                Наименование                    ¦ Сведения  ¦
¦п/п¦                                                ¦и реквизиты¦
+---+------------------------------------------------+-----------+
¦1  ¦Устав                                           ¦           ¦
+---+------------------------------------------------+-----------+
¦2  ¦Свидетельство о внесении записи о юридическом   ¦           ¦
¦   ¦лице в Единый государственный реестр            ¦           ¦
¦   ¦юридических лиц                                 ¦           ¦
+---+------------------------------------------------+-----------+
¦3  ¦Свидетельство о постановке на учет в налоговом  ¦           ¦
¦   ¦органе юридического лица с указанием            ¦           ¦
¦   ¦идентификационного номера налогоплательщика     ¦           ¦
+---+------------------------------------------------+-----------+
¦4  ¦Лицензия                                        ¦           ¦
+---+------------------------------------------------+-----------+
¦5  ¦Свидетельство о государственной аккредитации    ¦           ¦
+---+------------------------------------------------+-----------+
¦6  ¦Предельная численность контингента обучающихся, ¦           ¦
¦   ¦приведенная к очной форме обучения, установлен- ¦           ¦
¦   ¦ная лицензией по образовательному учреждению    ¦           ¦
----+------------------------------------------------+------------

Сведения о наличии филиалов

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наиме- ¦Место ¦  Приказ   ¦Лицензия¦Сведения об ¦Предельная ¦
¦п/п¦нование¦нахож-¦об открытии¦(рекви- ¦аккредитации¦численность¦
¦   ¦       ¦дения ¦(реквизиты)¦зиты)   ¦            ¦контингента¦
¦   ¦       ¦      ¦           ¦        ¦            ¦обучающихся¦
+---+-------+------+-----------+--------+------------+-----------+
¦   ¦       ¦      ¦           ¦        ¦            ¦           ¦
----+-------+------+-----------+--------+------------+------------
   Заместитель руководителя образовательного учреждения,
   ответственный за проведение лицензионной экспертизы
   _____________________________________________________
                    (Ф.И.О. полностью)
   Номер телефона ___________, номер факса _____________
   E-mail: __________________

Приведенные здесь и далее в формах 3, 3а, 4а, 4б и в табл. 2 - 8 сведения подтверждаю

М.П.   Руководитель
      образовательного
      учреждения                          __________    _________
                                           (подпись)     (Ф.И.О.)