г. _____________ "__" ________ ____ г.

___________, именуем__ в дальнейшем "Агент", в лице _____________, действующего на основании _____________________, составил настоящий отчет об исполнении поручения (далее - Отчет) по агентскому договору N _____ от "___" __________ _____ г. (далее - Договор) в том, что:

1. Во исполнение Договора Агент реализовал объект недвижимости, принадлежащий Принципалу:

---------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование¦Адрес¦   Цена приобретения,  ¦     Сумма    ¦     Сумма    ¦Наименование¦
¦            ¦     ¦   руб., в том числе   ¦дополнительной¦дополнительных¦ покупателя,¦
¦            ¦     ¦        НДС (%)        ¦ выгоды, руб. ¦расходов, руб.¦  реквизиты ¦
¦            ¦     +-----------------------+ (если таковая¦              ¦  договора  ¦
¦            ¦     ¦ указанная ¦фактическая¦ предусмотрена¦              ¦   купли-   ¦
¦            ¦     ¦Принципалом¦           ¦  договором)  ¦              ¦   продажи  ¦
+------------+-----+-----------+-----------+--------------+--------------+------------+
¦            ¦     ¦           ¦           ¦              ¦              ¦            ¦
+------------+-----+-----------+-----------+--------------+--------------+------------+
¦            ¦     ¦           ¦           ¦              ¦              ¦            ¦
+------------+-----+-----------+-----------+--------------+--------------+------------+
¦            ¦     ¦           ¦           ¦              ¦              ¦            ¦
-------------+-----+-----------+-----------+--------------+--------------+-------------

Цена реализации Объекта недвижимости: _____ (__________) руб., в том числе НДС _____ (__________) руб.

2. Сумма агентского вознаграждения: _____ (__________) руб., в том числе НДС _____ (___________) руб.

3. Сумма дополнительной выгоды (если таковая предусмотрена Договором): _____ (__________) руб., в том числе причитающаяся Агенту _____ (__________) руб.

4. Сумма дополнительных расходов, подлежащих возмещению Принципалом: _____ (__________) руб.

5. Сумма, подлежащая перечислению Принципалу: _____ (__________) руб.

6. Сумма, фактически перечисленная Принципалу (с учетом удержаний): _____ (__________) руб.

7. Приложения к Отчету:

- ____________________ (договор купли-продажи, акты приемки-передачи, документы, подтверждающие понесенные расходы).

От имени Агента представил           От имени Принципала получил
_____________________ (___________)  _____________________ (___________)
М.П.                                 М.П.