Приложение к Агентскому договору с физическим лицом на совершение фактических действий

Согласованная форма

Отчет агента об исполнении агентского поручения по договору от "___"_________ ___ г. N ________

г. _____________                               "__"_______ ____ г.
   ______________________________________, именуем__ в дальнейшем
           (наименование юр. лица)
"Принципал", в лице _____________________________________________,
                                (должность, Ф.И.О.)
действующ___ на основании ______________________, принял настоящий
                             (Устава, т.п.)
Отчет  об  исполнении  агентского  поручения   от  гражданина (ки)
_______________________________________, именуемого далее "Агент".
              (Ф.И.О.)
   1. Агентом выполнены порученные функции по ___________________
_________________________________________________________________.
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Перечень работ ¦  Период (даты)  ¦      Документы     ¦Комментарии ¦
¦   ¦     (услуг)    ¦                 ¦                    ¦            ¦
+---+----------------+-----------------+--------------------+------------+
¦ 1 ¦                ¦                 ¦                    ¦            ¦
+---+----------------+-----------------+--------------------+------------+
¦ 2 ¦                ¦                 ¦                    ¦            ¦
+---+----------------+-----------------+--------------------+------------+
¦ 3 ¦                ¦                 ¦                    ¦            ¦
----+----------------+-----------------+--------------------+-------------

Копии договоров и актов выполненных работ прилагаются в количестве ______ с.

Вознаграждение Агента составило __________ руб. (____%).

2. Затраты, произведенные Агентом и подлежащие возмещению (возмещенные) Принципалом, составили:

----------------------------------------------------------------------------------
¦N¦Наименование¦Организация-¦  Реквизиты первичных документов ¦ Стоимость ¦Сумма ¦
¦ ¦            ¦ поставщик  +---------------------------------+  работ с  ¦      ¦
¦ ¦   затрат   ¦            ¦  счет-  ¦    акт    ¦    п/п    ¦  учетом   ¦  НДС ¦
¦ ¦            ¦            ¦ фактура ¦  договор  ¦           ¦    НДС    ¦      ¦
¦ ¦            ¦            ¦         ¦           ¦           ¦           ¦      ¦
+-+------------+------------+---------+-----------+-----------+-----------+------+
¦1¦     2      ¦      3     ¦    4    ¦     5     ¦     6     ¦     7     ¦   8  ¦
+-+------------+------------+---------+-----------+-----------+-----------+------+
¦1¦            ¦            ¦         ¦           ¦           ¦           ¦      ¦
+-+------------+------------+---------+-----------+-----------+-----------+------+
¦2¦            ¦            ¦         ¦           ¦           ¦           ¦      ¦
+-+------------+------------+---------+-----------+-----------+-----------+------+
¦Всего                                                        ¦           ¦      ¦
--------------------------------------------------------------+-----------+-------

Всего произведено затрат на сумму _______ руб., в т.ч. НДС - ______ руб. Прилагаются копии:

1) договоров в количестве ___,

2) накладных в количестве ___,

3) актов выполненных работ в количестве ___,

4) счетов-фактур в количестве ___,

5) счетов - ___,

6) сопроводительных писем - ___.

    Агент:                                Принципал:
                                         М.П.