г. _____________ "__" ________ ____ г.

______________, именуем___ в дальнейшем "Исполнитель", в лице ____________, действующ___ на основании ________, составил настоящий отчет о фактически понесенных расходах (далее - Отчет) по Договору возмездного оказания услуг N ___ от "___" ___________ _____ г. (далее - Договор) о том, что:

1. Во исполнение Договора Исполнитель в период с "___" ___________ _____ г. по "___" ___________ _____ г. фактически понес следующие расходы, возмещаемые Заказчиком, а именно:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N¦Наименование¦   Вид  ¦Название,¦ Единица ¦Количество¦   Цена   ¦Сумма,¦
¦  ¦   услуги   ¦расходов¦ N и дата¦измерения¦  (объем) ¦(тариф) за¦ руб. ¦
¦  ¦            ¦        ¦документа¦         ¦          ¦  единицу ¦      ¦
¦  ¦            ¦        ¦         ¦         ¦          ¦измерения,¦      ¦
¦  ¦            ¦        ¦         ¦         ¦          ¦   руб.   ¦      ¦
+--+------------+--------+---------+---------+----------+----------+------+
¦  ¦            ¦        ¦         ¦         ¦          ¦          ¦      ¦
+--+------------+--------+---------+---------+----------+----------+------+
¦  ¦            ¦        ¦         ¦         ¦          ¦          ¦      ¦
+--+------------+--------+---------+---------+----------+----------+------+
¦  ¦            ¦        ¦         ¦         ¦          ¦          ¦      ¦
+--+------------+--------+---------+---------+----------+----------+------+
¦Итого                                                             ¦      ¦
-------------------------------------------------------------------+-------

Общая сумма понесенных расходов, подлежащих возмещению, _______ (_________________) руб.

2. Настоящий Отчет составлен в двух экземплярах, по одному для Исполнителя и Заказчика.

3. Приложения к Отчету:

- _____________________________(копии товарных накладных, иных документов, подтверждающих понесенные расходы).

От имени Заказчика                   От имени Исполнителя
_____________________ (___________)  _____________________ (___________)
М.П.                                 М.П.