г. _____________ "__" ________ 20__ г.

______________, именуем___ в дальнейшем "Комиссионер", в лице ____________, действующ___ на основании ________, составил настоящий отчет о фактически понесенных расходах (далее - Отчет) по Договору комиссии N ___ от "___" ___________ 20__ г. (далее - Договор) о том, что:

1. При исполнении комиссионного поручения Комиссионер в период с "___" _________ 20__ г. по "___" ___________ 20___ г. понес нижеперечисленные расходы, подлежащие возмещению в соответствии с (выбрать нужное)

- п. 2.6 Договора (если Комиссионер продает Товар Комитента)

- п. 2.2 Договора (если Комиссионер приобретает Товар для Комитента)

за счет _____________________, именуем___ в дальнейшем "Комитент".

---------------------------------------------------------------------------
¦N¦    Вид   ¦   Название,  ¦ Единица ¦Количество¦Цена (тариф)¦Сумма, руб.¦
¦ ¦(описание)¦   N и дата   ¦измерения¦  (объем) ¦ за единицу +-----------+
¦ ¦ расходов ¦  документа,  ¦         ¦          ¦ измерения, ¦всего¦в том¦
¦ ¦          ¦подтвержающего¦         ¦          ¦    руб.    ¦     ¦числе¦
¦ ¦          ¦    расходы   ¦         ¦          ¦            ¦     ¦ НДС ¦
+-+----------+--------------+---------+----------+------------+-----+-----+
¦ ¦          ¦              ¦         ¦          ¦            ¦     ¦     ¦
+-+----------+--------------+---------+----------+------------+-----+-----+
¦ ¦          ¦              ¦         ¦          ¦            ¦     ¦     ¦
+-+----------+--------------+---------+----------+------------+-----+-----+
¦ ¦          ¦              ¦         ¦          ¦            ¦     ¦     ¦
+-+----------+--------------+---------+----------+------------+-----+-----+
¦Итого                                                        ¦     ¦     ¦
--------------------------------------------------------------+-----+------

Общая сумма расходов, подлежащих возмещению Комитентом: _________ руб. (сумма указывается прописью), в том числе НДС в размере __________ руб. (сумма указывается прописью).

2. Настоящий Отчет составлен в двух экземплярах, по одному для Комитента и Комиссионера.

3. Приложения к Отчету:

- _____________________________________ (указываются документы, подтверждающие понесенные расходы).

От имени Комиссионера                   _____________________ (___________)
М.П.

Отчет принят Комитентом без возражений/не принят Комитентом в связи с возражениями, которые прилагаются (ненужное вычеркнуть).

                                         ____________________ (___________)
М.П.                                               "__" ___________ 20__ г.