г. _____________ "__" ________ 20__ г.

____________________________________, именуем___ в дальнейшем "Комиссионер", в лице ___________________, действующ__ на основании _______________, составил настоящий отчет об исполнении комиссионного поручения (далее - Отчет) по Договору комиссии N ___ от "___" ___________ 20___ г. (далее - Договор) о том, что:

1. Во исполнение п. 1.1 Договора Комиссионер в период с "___" _________ 20__ г. по "___" ___________ 20__ г. приобрел для _____________________, именуем___ в дальнейшем "Комитент", следующий товар:

---------------------------------------------------------------------------
¦N¦Наимено-¦Еди- ¦Коли-¦Цена   ¦ Стоимость товара¦Сумма   ¦Разница¦Наиме- ¦
¦ ¦вание,  ¦ница ¦чест-¦приоб- +-----------------+дополни-¦в стои-¦нование¦
¦ ¦характе-¦изме-¦во   ¦ретения¦всего,¦   в том  ¦тельной ¦мости  ¦продав-¦
¦ ¦ристика,¦рения¦     ¦за еди-¦ руб. ¦ числе НДС¦выгоды  ¦товара ¦ца,    ¦
¦ ¦сорт,   ¦     ¦     ¦ницу,  ¦      +----------+        ¦(если  ¦рекви- ¦
¦ ¦артикул ¦     ¦     ¦руб.   ¦      ¦став-¦сум-¦        ¦цена   ¦зиты   ¦
¦ ¦товара  ¦     ¦     ¦       ¦      ¦ка, %¦ма, ¦        ¦приоб- ¦догово-¦
¦ ¦        ¦     ¦     ¦       ¦      ¦     ¦руб.¦        ¦ретения¦ра на  ¦
¦ ¦        ¦     ¦     ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦товара ¦приоб- ¦
¦ ¦        ¦     ¦     ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦выше   ¦ретение¦
¦ ¦        ¦     ¦     ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦цены,  ¦товара ¦
¦ ¦        ¦     ¦     ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦согла- ¦и то-  ¦
¦ ¦        ¦     ¦     ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦сован- ¦варных ¦
¦ ¦        ¦     ¦     ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦ной    ¦наклад-¦
¦ ¦        ¦     ¦     ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦Коми-  ¦ных    ¦
¦ ¦        ¦     ¦     ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦тентом)¦       ¦
+-+--------+-----+-----+-------+------+-----+----+--------+-------+-------+
¦ ¦        ¦     ¦     ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦       ¦       ¦
+-+--------+-----+-----+-------+------+-----+----+--------+-------+-------+
¦ ¦        ¦     ¦     ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦       ¦       ¦
+-+--------+-----+-----+-------+------+-----+----+--------+-------+-------+
¦ ¦        ¦     ¦     ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦       ¦       ¦
+-+--------+-----+-----+-------+------+-----+----+--------+-------+-------+
¦ ¦        ¦     ¦     ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦       ¦       ¦
+-+--------+-----+-----+-------+------+-----+----+--------+-------+-------+
¦ ¦        ¦     ¦     ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦       ¦       ¦
+-+--------+-----+-----+-------+------+-----+----+--------+-------+-------+
¦Итого           ¦     ¦   х   ¦      ¦  х  ¦    ¦        ¦       ¦   х   ¦
-----------------+-----+-------+------+-----+----+--------+-------+--------

Общая стоимость приобретенного товара: _______ руб. (сумма указывается прописью), в том числе НДС в размере________ руб. (сумма указывается прописью).

2. Сумма комиссионного вознаграждения: _____ (_______) руб., в том числе НДС в размере (___%) _______ (__________) руб.

(п. 3 включается в Отчет, если Комиссионером при приобретении товара была получена дополнительная выгода/в противном случае п. 3 следует исключить, последующую нумерацию пунктов изменить)

3. Общая сумма дополнительной выгоды:__________________ руб. (сумма указывается прописью), в том числе НДС в размере ______________ руб. (сумма указывается прописью). Сумма дополнительной выгоды, причитающаяся Комиссионеру, ___________ (__________) руб., в том числе НДС в размере __________ (__________) руб.

(п. 4 включается в Отчет, если Комиссионером были допущены отступления от указанной Комитентом максимальной цены приобретения/в противном случае п. 4 следует исключить, последующую нумерацию пунктов изменить)

4. Общая сумма разницы в стоимости товара (если цена приобретения товара выше максимальной цены, согласованной Комитентом): __________________ руб. (сумма указывается прописью), в том числе НДС в размере ______________ руб. (сумма указывается прописью).

Сумма разницы в стоимости товара, не возмещаемая Комитентом Комиссионеру, ___________ (__________) руб., в том числе НДС в размере __________ (__________) руб.

Отступления от указаний Комитента допущены Комиссионером в силу ____________________ (указываются причины допущенных отступлений от указаний Комитента).

(п. 5 включается в Отчет, если п. 2.2 Договора предусмотрено возмещение Комитентом расходов Комиссионера на исполнение комиссионного поручения/в противном случае п. 5 следует исключить, последующую нумерацию пунктов изменить)

5. Общая сумма расходов, подлежащая возмещению Комитентом согласно Отчету Комиссионера о фактически понесенных расходах, составила ___________ (__________) руб., в том числе НДС в размере __________ (__________) руб.

6. Всего по настоящему Отчету причитается Комиссионеру к получению _______ (_________) руб., в том числе НДС в размере _____ (__________) руб.

Во исполнение п. 2.1 Договора Комитент перечислил "__" _________ 20__ г. на счет Комиссионера _________________ (______________) руб. для выполнения комиссионного поручения.

Итого подлежит (выбрать нужное)

- перечислению Комитентом

- возврату Комиссионером

_______ (_________) руб., в том числе НДС в размере _____ (__________) руб.

7. Настоящий Отчет составлен в двух экземплярах, по одному для Комитента и Комиссионера. Комитент, имеющий возражения по Отчету, должен сообщить о них Комиссионеру в срок, предусмотренный п. 3.2.2 Договора.

8. Приложения к Отчету:

- Отчет Комиссионера о фактически понесенных расходах (если п. 2.2 Договора предусмотрено возмещение расходов Комиссионера на исполнение комиссионного поручения за счет Комитента);

- _____________________________ (копии договоров на приобретение товаров, копии товарных накладных и др.).

От имени Комиссионера                   _____________________ (___________)
М.П.

Отчет принят Комитентом без возражений/не принят Комитентом в связи с возражениями, которые прилагаются (ненужное вычеркнуть).

                                         ____________________ (___________)
М.П.                                               "__" ___________ 20__ г.