ГОСУДАРСТВЕННАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ

------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ 0604013 ¦      ¦       ¦       ¦           ¦      ¦      ¦           ¦      ¦             ¦        ¦
+---------+------+-------+-------+-----------+------+------+-----------+------+-------------+--------+
¦    1    ¦  2   ¦   3   ¦   4   ¦     5     ¦  6   ¦  7   ¦     8     ¦  9   ¦     10      ¦   11   ¦
+---------+------+-------+-------+-----------+------+------+-----------+------+-------------+--------+
¦формы до-¦орга- ¦минис- ¦МГО,   ¦республики ¦города¦района¦производст-¦отрас-¦формы собст- ¦конт-   ¦
¦кумента  ¦низа- ¦терства¦концер-¦ (области, ¦      ¦      ¦венного    ¦ли по ¦венности (хо-¦рольная ¦
¦по ОКУД  ¦ции-  ¦(ведом-¦на, ас-¦края, АССР)¦      ¦      ¦объедине-  ¦ОКОНХ ¦зяйствования)¦сумма   ¦
¦         ¦соста-¦ства)  ¦социа- +-----------+------+------+ния, кол-  ¦      ¦предприятия  ¦(гр. 1 -¦
¦         ¦вителя¦по     ¦ции по ¦        по СОАТО         ¦хоза по    ¦      ¦(организации)¦10)     ¦
¦         ¦доку- ¦СООГУ  ¦ОКПО   ¦                         ¦ОКПО       ¦      ¦по СКФС      ¦        ¦
¦         ¦мента ¦       ¦       ¦                         ¦           ¦      ¦             ¦        ¦
¦         ¦по    ¦       ¦       ¦                         ¦           ¦      ¦             ¦        ¦
¦         ¦ОКПО  ¦       ¦       ¦                         ¦           ¦      ¦             ¦        ¦
+---------+------+-------+-------+-------------------------+-----------+------+-------------+--------+
¦                                                  КОДЫ                                              ¦
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Кому представляется _______________________________                   Форма N 4-нт (перечень)
                          (наименование,
___________________________________________________  Утверждена Постановлением Госкомстата России от 18.09.92 N 152
               адрес получателя)
___________________________________________________                     Почтовая - годовая
Министерство (ведомство) __________________________
МГО, концерн, ассоциация __________________________  Представляют до 25 января объединения, предприятия, организации
Объединение, предприятие, организация, учреждение,   и учреждения всех отраслей экономики, осуществляющие использование
колхоз, межхозяйственное предприятие ______________  изобретений и промышленных образцов, независимо от подчиненности и
___________________________________________________  форм собственности -
Адрес _____________________________________________  Госпатенту России, 113035, г. Москва, ул. Осипенко, дом 5,
Форма собственности _______________________________  Управление по охране прав авторов и владельцев промышленной
собственности.

ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ПРОИЗВОДСТВЕ ИЗОБРЕТЕНИЯХ И ПРОМЫШЛЕННЫХ ОБРАЗЦАХ ЗА 199_ ГОД

-----------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦    Номер    ¦Номер   ¦Дата   ¦Дата   ¦Год, за ¦Годовой       ¦Положи-¦Приме-¦
¦п/п¦ авторского  ¦заявки  ¦приори-¦начала ¦который ¦экономический ¦тельный¦чание ¦
¦   ¦свидетельства¦на изо- ¦тета   ¦исполь-¦приво-  ¦эффект (в руб-¦эффект ¦      ¦
¦   ¦             ¦бретение¦(число,¦зования¦дятся   ¦лях) или чис- ¦(шифры)¦      ¦
¦   ¦             ¦        ¦месяц, ¦(число,¦данные  ¦ловые значения¦       ¦      ¦
¦   ¦             ¦        ¦год)   ¦месяц, ¦по гр. 6¦коэффициентов ¦       ¦      ¦
¦   ¦             ¦        ¦       ¦год)   ¦        ¦по действи-   ¦       ¦      ¦
¦   ¦             ¦        ¦       ¦       ¦        ¦тельной       ¦       ¦      ¦
¦   ¦             ¦        ¦       ¦       ¦        ¦ценности <*>  ¦       ¦      ¦
+---+-------------+--------+-------+-------+--------+--------------+-------+------+
¦ А ¦      1      ¦   2    ¦   3   ¦   4   ¦   5    ¦      6       ¦   7   ¦  8   ¦
+---+-------------+--------+-------+-------+--------+--------------+-------+------+
+---+-------------+--------+-------+-------+--------+--------------+-------+------+
+---+-------------+--------+-------+-------+--------+--------------+-------+------+
----+-------------+--------+-------+-------+--------+--------------+-------+-------

------------------------------------

<*> Перед суммой экономического эффекта проставлять букву "Э", перед значением коэффициентов - букву "Д" и проставлять их в виде Д/1, 0/3, 0/1, 5/1,25/.

"__" ____________ 199_ г.                Руководитель
_________________________
 (фамилия и N телефона
     исполнителя)