Россия, ________________________
г. _______, ул. ______, дом ____                       Руководителю
тел. __________, факс __________              _____________________________
р/с __________ в _______________                (наименование организации)
МФО ________, ИНН ______________              _____________________________
к/с для г. _____________________                         (Ф.И.О.)
для иногородних ________________
_____________ __________________
на __________ от _______________
        Отчет залогодержателя о пользовании заложенным имуществом
                      за _______ квартал _____ года
---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование         ¦Выявленные ¦Мероприятия,    ¦Информация            ¦
¦предмета залога      ¦нарушения  ¦направленные    ¦по устранению         ¦
¦                     ¦           ¦на устранение   ¦выявленных нарушений  ¦
¦                     ¦           ¦выявленных      ¦                      ¦
¦                     ¦           ¦нарушений       ¦                      ¦
+---------------------+-----------+----------------+----------------------+
¦1                    ¦2          ¦3               ¦4                     ¦
+---------------------+-----------+----------------+----------------------+
¦                     ¦           ¦                ¦                      ¦
----------------------+-----------+----------------+-----------------------
   Руководитель
   ____________________________          _______________/_________________
    (наименование организации)              (подпись)         (Ф.И.О.)
                                  М.П.