________________________________________
                                            (наименование/Ф.И.О. абонента)
                                  адрес: _________________________________
                                  от _____________________________________
                                              (наименование гарантирующего
                                                               поставщика)
                                  адрес: ________________________________,
                                  телефон: ___________, факс: ___________,
                                  адрес эл. почты: _______________________
                                  ОТКАЗ
             от заключения договора водоотведения с абонентом
        по причине подключения объекта капитального строительства
          к централизованной системе водоснабжения с нарушением
          технических условий на подключение (или: самовольного
             подключения объекта капитального строительства
                к централизованной системе водоснабжения)
   В связи с подключением объекта капитального строительства _____________
к централизованной системе водоснабжения  с нарушением  технических условий
на подключение, а именно: _______________________________ (или: самовольным
подключением объекта капитального строительства ___________________________
к централизованной системе водоснабжения), что подтверждается _____________
________________________________, ________________________________________,
                                 (наименование гарантирующего поставщика)
в  соответствии  с ч. 4 ст. 14 Федерального закона  от 07.12.2011  N 416-ФЗ
"О водоснабжении и водоотведении",  сообщает  об  отказе  от  заключения  с
______________________________ договора водоотведения.
(наименование/Ф.И.О. абонента)
   Приложение:
   1. Документы, подтверждающие доводы гарантирующего поставщика.
   "___"__________ ____ г.
   _______________________
          (подпись)