____________________________________
                                        (наименование или Ф.И.О. абонента)
                                      адрес: _____________________________
                                      от _________________________________
                                             (наименование организации,
                                            осуществляющей водоснабжение
                                                  и водоотведение)
                                      адрес: ____________________________,
                                      телефон: _________, факс: _________,
                                      адрес электронной почты: ___________
                                  Отказ
                  от заключения договора водоснабжения
   _______________________________________________________, в соответствии
          (наименование организации, осуществляющей
                водоснабжение и водоотведение)
с ч. 4 ст. 13 Федерального закона  от 07.12.2011 N 416-ФЗ  "О водоснабжении
и водоотведении", сообщает об отказе от заключения с ______________________
                                                       (наименование или
_______________________ договора водоснабжения по причине подключения сетей
   Ф.И.О. абонента)
(или: объекта капитального строительства), расположенных по адресу: _______
__________________________________,к централизованной системе водоснабжения
с  нарушением   технических  условий   на  подключение  (или:  самовольного
подключения объекта  капитального строительства,  расположенного по адресу:
________________________________,к централизованной системе водоснабжения),
что подтверждается: ______________________________________________________.
   Приложения:
   1. Документы, подтверждающие доводы заявителя.
   2. Доверенность представителя от "___"___________ ____ г. N _____ (если
отказ подписывается представителем заявителя).
   "___"___________ ____ г.
   Заявитель (представитель)
   _________________________
           (подпись)