______________________________________
                                      (наименование или Ф.И.О. заявителя)
                                    адрес: _______________________________
                                    от ___________________________________
                                           (наименование организации,
                                             осуществляющей холодное
                                      водоснабжение и (или) водоотведение)
                                    адрес: ______________________________,
                                    телефон: __________, факс: __________,
                                    адрес электронной почты: _____________
                                  Отказ
            в подключении объекта капитального строительства
           к централизованным системам холодного водоснабжения
                          и (или) водоотведения
   _______________________________________________________, в соответствии
      (наименование организации, осуществляющей холодное
             водоснабжение и (или) водоотведение)
с ч. 12 ст. 18 Федерального закона  от 07.12.2011 N 416-ФЗ "О водоснабжении
и водоотведении", отказывает ______________________________________________
                                  (наименование или Ф.И.О. заявителя)
в подключении к централизованным системам холодного водоснабжения  и  (или)
водоотведения __________________________________, расположенного по адресу:
_________________________________, в связи с тем, что _____________________
___________________________________________________________________________
   (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
       Российской Федерации (или: органа местного самоуправления))
было принято Решение от "___"________ ____ г. N ____ об отказе во включении
в  инвестиционную   программу   мероприятий,   обеспечивающих   техническую
возможность такого подключения.
   Информация  об  иных возможностях обеспечения холодного водоснабжения и
(или) водоотведения содержится в указанном Решении от "___"________ ____ г.
N _____.
   Приложения:
   1. Копия Решения от "___"__________ ____ г. N _____.
   2. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ______ (если
отказ подписывается представителем организации).
   "___"__________ ____ г.
   _________________________
           (подпись)