Приложение 1
к Правилам
технической эксплуатации
автозаправочных станций
(РД 153-39.2-080-01),

(образец)

                                                 УТВЕРЖДАЮ
                                        _________________________
                                        (Должность руководителя)
                                        _________________________
                                           (ФИО руководителя)
                                        "__" ____________ 20__ г.
                            ПАСПОРТ
                    автозаправочной станции
__________________________________________________________________
(N или название автозаправочной станции; организационно-правовая
   форма и фирменное наименование организации - владельца АЗС)
Паспорт составил:
______________________________________             _______________
(Должность, ФИО ответственного лица)                 (подпись)
Дата составления:
"__" __________ 20__ г.
                Указание по заполнению паспорта:
   Паспорт  на АЗС составляется на основании проектно-технической
документации    на    автозаправочную   станцию,    формуляров   и
паспортов на технологическое,  энергетическое оборудование. Записи
в паспорте производить разборчиво и без помарок.
   По всем разделам в паспорте на все вопросы  должны  быть  даны
исчерпывающие ответы.
                      ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ АЗС
Юридический адрес организации - владельца АЗС:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Контактный телефон _______________________________________________
Арендатор (заполняется при аренде АЗС) ___________________________
__________________________________________________________________
     (организационно-правовая форма и фирменное наименование
                          организации)
Почтовый адрес АЗС
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Год ввода в эксплуатацию АЗС _____________________________________
Наименование документа о землепользовании,  дата выдачи документа,
наименование исполнительного органа, выдавшего документ:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
            КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ И РЕКОНСТРУКЦИЯ АЗС
------------------------------------------------------------------
¦       Дата        ¦              Содержание работ              ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
+-------------------+--------------------------------------------+
+-------------------+--------------------------------------------+
+-------------------+--------------------------------------------+
--------------------+---------------------------------------------
             ХАРАКТЕРИСТИКА ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ
------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование зданий и сооружений,¦Площадь,¦Категория ¦Классы¦
¦п/п¦    их краткая характеристика    ¦ кв. м  ¦по взрыво-¦(зоны)¦
¦   ¦                                 ¦        ¦и пожаро- ¦по ПУЭ¦
¦   ¦                                 ¦        ¦опасности ¦      ¦
+---+---------------------------------+--------+----------+------+
¦ 1 ¦                2                ¦   3    ¦    4     ¦  5   ¦
+---+---------------------------------+--------+----------+------+
+---+---------------------------------+--------+----------+------+
+---+---------------------------------+--------+----------+------+
+---+---------------------------------+--------+----------+------+
----+---------------------------------+--------+----------+-------
                        ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ
Источники электроснабжения: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Автономные источники электроснабжения: ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Установленная мощность потребителей электроэнергии, кВт.
------------------------------------------------------------------
¦             Наименование             ¦Установленная,¦Примечание¦
¦          электропотребителя          ¦мощность, кВт ¦          ¦
+--------------------------------------+--------------+----------+
¦                  1                   ¦       2      ¦    3     ¦
+--------------------------------------+--------------+----------+
¦1. Силовое оборудование               ¦              ¦          ¦
¦технологическое                       ¦              ¦          ¦
+--------------------------------------+--------------+----------+
+--------------------------------------+--------------+----------+
+--------------------------------------+--------------+----------+
¦2. Силовое оборудование               ¦              ¦          ¦
¦вспомогательное                       ¦              ¦          ¦
+--------------------------------------+--------------+----------+
+--------------------------------------+--------------+----------+
+--------------------------------------+--------------+----------+
¦3. Освещение наружное                 ¦              ¦          ¦
+--------------------------------------+--------------+----------+
+--------------------------------------+--------------+----------+
+--------------------------------------+--------------+----------+
¦4. Освещение внутреннее               ¦              ¦          ¦
+--------------------------------------+--------------+----------+
+--------------------------------------+--------------+----------+
+--------------------------------------+--------------+----------+
¦5. Отопление                          ¦              ¦          ¦
+--------------------------------------+--------------+----------+
+--------------------------------------+--------------+----------+
+--------------------------------------+--------------+----------+
¦6. Прочие:                            ¦              ¦          ¦
+--------------------------------------+--------------+----------+
+--------------------------------------+--------------+----------+
---------------------------------------+--------------+-----------
                         ТЕПЛОСНАБЖЕНИЕ
Источники получения тепла: _______________________________________
__________________________________________________________________
Характеристики теплоносителя: ____________________________________
__________________________________________________________________
                         ВОДОСНАБЖЕНИЕ
Источники водоснабжения: _________________________________________
__________________________________________________________________
Характеристика водопотребления: __________________________________
__________________________________________________________________
                           ВЕНТИЛЯЦИЯ
------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Вентиляционные¦  Место  ¦Назначение ¦Производи-¦   Кол-во   ¦
¦п/п¦  установки,  ¦установки¦(приточные,¦тельность ¦вентиляторов¦
¦   ¦  тип, марка  ¦         ¦ вытяжные, ¦установки,¦            ¦
¦   ¦              ¦         ¦ приточно- ¦куб. м    ¦            ¦
¦   ¦              ¦         ¦ вытяжные) ¦          ¦            ¦
+---+--------------+---------+-----------+----------+------------+
¦ 1 ¦      2       ¦    3    ¦     4     ¦    5     ¦     6      ¦
+---+--------------+---------+-----------+----------+------------+
+---+--------------+---------+-----------+----------+------------+
+---+--------------+---------+-----------+----------+------------+
+---+--------------+---------+-----------+----------+------------+
----+--------------+---------+-----------+----------+-------------
                          КАНАЛИЗАЦИЯ
Точка подключения ________________________________________________
__________________________________________________________________
Характеристика канализаций:
- промливневая ___________________________________________________
__________________________________________________________________
- хозбытовая _____________________________________________________
__________________________________________________________________
                      ОЧИСТНЫЕ СООРУЖЕНИЯ
Краткая характеристика очистных сооружений: ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                        ОБОРУДОВАНИЕ АЗС
Топливораздаточные колонки (ТРК)
------------------------------------------------------------------
¦Модель,¦   Завод    ¦Произво-¦ Кол-во ¦Инв. N¦Год    ¦Примечание¦
¦система¦  (фирма)   ¦дитель- ¦ постов,¦      ¦уста-  ¦          ¦
¦       ¦изготовитель¦ность,  ¦   шт.  ¦      ¦новки  ¦          ¦
¦       ¦            ¦л/мин.  ¦        ¦      ¦       ¦          ¦
+-------+------------+--------+--------+------+-------+----------+
¦   1   ¦     2      ¦   3    ¦   4    ¦  5   ¦   6   ¦    7     ¦
+-------+------------+--------+--------+------+-------+----------+
+-------+------------+--------+--------+------+-------+----------+
+-------+------------+--------+--------+------+-------+----------+
+-------+------------+--------+--------+------+-------+----------+
--------+------------+--------+--------+------+-------+-----------
Маслораздаточные колонки (МРК)
------------------------------------------------------------------
¦Модель,¦Завод     ¦Произво-¦Марка, тип¦Инв.¦   Год   ¦Примечание¦
¦система¦(фирма)   ¦дитель- ¦насосной  ¦ N  ¦установки¦          ¦
¦       ¦изготови- ¦ность,  ¦установки ¦    ¦         ¦          ¦
¦       ¦тель      ¦л/мин.  ¦          ¦    ¦         ¦          ¦
+-------+----------+--------+----------+----+---------+----------+
¦   1   ¦    2     ¦   3    ¦    4     ¦ 5  ¦    6    ¦    7     ¦
+-------+----------+--------+----------+----+---------+----------+
+-------+----------+--------+----------+----+---------+----------+
+-------+----------+--------+----------+----+---------+----------+
+-------+----------+--------+----------+----+---------+----------+
--------+----------+--------+----------+----+---------+-----------
                           РЕЗЕРВУАРЫ
------------------------------------------------------------------
¦N резервуа-¦N   ¦ Характер ¦Номиналь-¦Год  ¦Наличие   ¦Одно- или¦
¦ра по тех- ¦ин- ¦установки ¦ная вмес-¦уста-¦антикор-  ¦двухстен-¦
¦нологичес- ¦вен-¦(наземный,¦тимость, ¦новки¦розионного¦ный. Тип ¦
¦кой схеме  ¦тар-¦подземный)¦куб. м   ¦     ¦покрытия  ¦заполни- ¦
¦           ¦ный ¦          ¦         ¦     ¦          ¦теля     ¦
+-----------+----+----------+---------+-----+----------+---------+
¦     1     ¦ 2  ¦    3     ¦    4    ¦  5  ¦    6     ¦    7    ¦
------------+----+----------+---------+-----+----------+----------
                КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ ОБОРУДОВАНИЯ
------------------------------------------------------------------
¦Дата¦     Наименование проведенного ремонта оборудования        ¦
¦    ¦                   и дефектоскопии                         ¦
+----+-----------------------------------------------------------+
+----+-----------------------------------------------------------+
+----+-----------------------------------------------------------+
+----+-----------------------------------------------------------+
-----+------------------------------------------------------------
                    ИЗМЕНЕНИЯ К ПАСПОРТУ АЗС
------------------------------------------------------------------
¦Дата¦   Наименование раздела и   ¦     Описание происшедших     ¦
¦    ¦        подраздела          ¦           изменений          ¦
+----+----------------------------+------------------------------+
+----+----------------------------+------------------------------+
+----+----------------------------+------------------------------+
+----+----------------------------+------------------------------+
-----+----------------------------+-------------------------------