Приложение 3 к Руководящим указаниям о порядке обеспечения, хранения и использования средств индивидуальной защиты органов дыхания на нефтеперерабатывающих предприятиях

ПАСПОРТ N _______ ГСС НА ПРОТИВОГАЗ ______________________

----------------------------------------------------------------------
¦         Ф.И.О.          ¦       Должность     ¦         Цех        ¦
+-------------------------+---------------------+--------------------+
¦                         ¦                     ¦                    ¦
¦                         ¦                     ¦                    ¦
¦                         ¦                     ¦                    ¦
--------------------------+---------------------+---------------------
----------------------------------------------------------------------
¦    N маски     ¦     Размер маски     ¦      Подпись выданного     ¦
¦                ¦                      ¦         противогаза        ¦
+----------------+----------------------+----------------------------+
¦                ¦                      ¦                            ¦
¦                ¦                      ¦                            ¦
¦                ¦                      ¦                            ¦
-----------------+----------------------+-----------------------------

Отметки проверяющего

----------------------------------------------------------------------
¦Дата проверки  ¦   Результат проверки    ¦   Подпись проверяющего   ¦
¦               ¦ (годен к эксплуатации)  ¦                          ¦
+---------------+-------------------------+--------------------------+
¦               ¦                         ¦                          ¦
¦               ¦                         ¦                          ¦
¦               ¦                         ¦                          ¦
----------------+-------------------------+---------------------------