Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения Министерством
энергетики Российской Федерации
государственной функции
по ведению государственного
реестра саморегулируемых
организаций в области
энергетического обследования

Образец

                                 Перечень
                   членов саморегулируемой организации
                 в области энергетического обследования
        _________________________________________________________
               (наименование саморегулируемой организации)
                 1) для индивидуальных предпринимателей
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Вид       ¦Фамилия,¦Идентифика-  ¦Государст- ¦Является ли   ¦   Сведения о   ¦ Место жительства,  ¦
¦п/п¦деятельно-¦  имя,  ¦ционный номер¦венный     ¦член саморегу-¦наличии знаний в¦ контактные данные  ¦
¦   ¦сти       ¦отчество¦налого-      ¦регистраци-¦лируемой      ¦    области     ¦ (почтовый индекс,  ¦
¦   ¦          ¦        ¦плательщика  ¦онный номер¦организации   ¦деятельности по ¦ субъект Российской ¦
¦   ¦          ¦        ¦(ИНН) (при   ¦           ¦аффилированным¦   проведению   ¦ Федерации, район,  ¦
¦   ¦          ¦        ¦его наличии) ¦           ¦лицом по      ¦ энергетических ¦ город (населенный  ¦
¦   ¦          ¦        ¦             ¦           ¦отношению к   ¦ обследований,  ¦   пункт), улица    ¦
¦   ¦          ¦        ¦             ¦           ¦другим членам ¦профессиональном¦(проспект, переулок ¦
¦   ¦          ¦        ¦             ¦           ¦данной СРО    ¦ образовании и  ¦и др.) и номер дома ¦
¦   ¦          ¦        ¦             ¦           ¦              ¦  квалификации  ¦(владения), корпуса ¦
¦   ¦          ¦        ¦             ¦           ¦              ¦                ¦(строения) и офиса),¦
¦   ¦          ¦        ¦             ¦           ¦              ¦                ¦телефон, факс, адрес¦
¦   ¦          ¦        ¦             ¦           ¦              ¦                ¦    сайта в сети    ¦
¦   ¦          ¦        ¦             ¦           ¦              ¦                ¦     Интернет,      ¦
¦   ¦          ¦        ¦             ¦           ¦              ¦                ¦ электронная почта  ¦
+---+----------+--------+-------------+-----------+--------------+----------------+--------------------+
¦ 1 ¦    2     ¦   3    ¦      4      ¦     5     ¦      6       ¦       7        ¦         8          ¦
+---+----------+--------+-------------+-----------+--------------+----------------+--------------------+
¦   ¦          ¦        ¦             ¦           ¦              ¦                ¦                    ¦
----+----------+--------+-------------+-----------+--------------+----------------+---------------------
                         2) для юридических лиц
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Вид     ¦Организа-  ¦   Полное   ¦Идентифика-¦Государст- ¦Является ли   ¦   Сведения о   ¦  Место нахождения,  ¦
¦п/п¦деятель-¦ционно-    ¦наименование¦ционный    ¦венный     ¦член саморегу-¦наличии знаний у¦  контактные данные  ¦
¦   ¦ности   ¦правовая   ¦организации ¦номер      ¦регистраци-¦лируемой      ¦   работников   ¦  (почтовый индекс,  ¦
¦   ¦        ¦форма      ¦            ¦налого-    ¦онный номер¦организации   ¦  юридического  ¦  субъект Российской ¦
¦   ¦        ¦организации¦            ¦плательщика¦           ¦аффилированным¦ лица в области ¦  Федерации, район,  ¦
¦   ¦        ¦           ¦            ¦(ИНН)      ¦           ¦лицом по      ¦деятельности по ¦  город (населенный  ¦
¦   ¦        ¦           ¦            ¦           ¦           ¦отношению к   ¦   проведению   ¦    пункт), улица    ¦
¦   ¦        ¦           ¦            ¦           ¦           ¦другим членам ¦ энергетических ¦(проспект, переулок и¦
¦   ¦        ¦           ¦            ¦           ¦           ¦данной СРО    ¦ обследований,  ¦  др.) и номер дома  ¦
¦   ¦        ¦           ¦            ¦           ¦           ¦              ¦профессиональном¦ (владения), корпуса ¦
¦   ¦        ¦           ¦            ¦           ¦           ¦              ¦ образовании и  ¦ (строения) и офиса),¦
¦   ¦        ¦           ¦            ¦           ¦           ¦              ¦  квалификации  ¦ телефон, факс, адрес¦
¦   ¦        ¦           ¦            ¦           ¦           ¦              ¦                ¦     сайта в сети    ¦
¦   ¦        ¦           ¦            ¦           ¦           ¦              ¦                ¦Интернет, электронная¦
¦   ¦        ¦           ¦            ¦           ¦           ¦              ¦                ¦        почта        ¦
+---+--------+-----------+------------+-----------+-----------+--------------+----------------+---------------------+
¦ 1 ¦   2    ¦     3     ¦     4      ¦     5     ¦     6     ¦      7       ¦       8        ¦          9          ¦
+---+--------+-----------+------------+-----------+-----------+--------------+----------------+---------------------+
¦   ¦        ¦           ¦            ¦           ¦           ¦              ¦                ¦                     ¦
----+--------+-----------+------------+-----------+-----------+--------------+----------------+----------------------
                          3) для физических лиц
-----------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Вид     ¦Фамилия,¦Идентификационный¦Серия и ¦   Сведения о   ¦  Место регистрации, ¦
¦п/п¦деятель-¦  имя,  ¦      номер      ¦ номер  ¦наличии знаний в¦  контактные данные  ¦
¦   ¦ности   ¦отчество¦налогоплательщика¦паспорта¦    области     ¦  (почтовый индекс,  ¦
¦   ¦        ¦        ¦ (ИНН) (при его  ¦        ¦деятельности по ¦  субъект Российской ¦
¦   ¦        ¦        ¦    наличии)     ¦        ¦   проведению   ¦  Федерации, район,  ¦
¦   ¦        ¦        ¦                 ¦        ¦ энергетических ¦  город (населенный  ¦
¦   ¦        ¦        ¦                 ¦        ¦ обследований,  ¦    пункт), улица    ¦
¦   ¦        ¦        ¦                 ¦        ¦профессиональном¦(проспект, переулок и¦
¦   ¦        ¦        ¦                 ¦        ¦ образовании и  ¦  др.) и номер дома, ¦
¦   ¦        ¦        ¦                 ¦        ¦  квалификации  ¦ корпуса и квартиры),¦
¦   ¦        ¦        ¦                 ¦        ¦                ¦ телефон, факс, адрес¦
¦   ¦        ¦        ¦                 ¦        ¦                ¦     сайта в сети    ¦
¦   ¦        ¦        ¦                 ¦        ¦                ¦Интернет, электронная¦
¦   ¦        ¦        ¦                 ¦        ¦                ¦        почта        ¦
+---+--------+--------+-----------------+--------+----------------+---------------------+
¦ 1 ¦   2    ¦   3    ¦        4        ¦   5    ¦       6        ¦          7          ¦
+---+--------+--------+-----------------+--------+----------------+---------------------+
¦   ¦        ¦        ¦                 ¦        ¦                ¦                     ¦
----+--------+--------+-----------------+--------+----------------+----------------------
_____________________________________ ___________ _________________________
     (должность руководителя          (подпись)    (расшифровка подписи)
исполнительного органа организации)
"__" _____________ 20__ г.                М.П.