Перечень работников,
                которым выдается лечебно-профилактическое
                            питание (ЛПП) <1>
   Наименование организации-страхователя ________________________________.
                                                   (с указанием
                                          организационно-правовой формы)
   Регистрационный номер страхователя _____. Код ОКВЭД страхователя _____.
------------------------------------------------------------------------------
¦        Ф.И.О.         ¦        Профессия        ¦ Норма выдачи со ссылкой  ¦
¦                       ¦       (должность)       ¦    на соответствующий    ¦
¦                       ¦                         ¦    пункт Перечня <2>     ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------------------+
¦           1           ¦            2            ¦            3             ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------------------+
¦                       ¦                         ¦                          ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------------------+
¦                       ¦                         ¦                          ¦
------------------------+-------------------------+---------------------------
   "__"___________ ____ г.
   Руководитель организации _______________ ______________________________
                               (подпись)               (Ф.И.О.)

--------------------------------

<1> В соответствии с абз. 2 пп. "ж" п. 4 Правил финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденных Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.12.2012 N 580н (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 29.12.2012 N 26440), данный документ представляется страхователем вместе с заявлением о финансовом обеспечении предупредительных мер в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации страхователя в срок до 1 августа текущего календарного года в целях обоснования необходимости финансового обеспечения предупредительных мер.

<2> См. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.02.2009 N 46н "Об утверждении Перечня производств, профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями труда, рационов лечебно-профилактического питания, норм бесплатной выдачи витаминных препаратов и Правил бесплатной выдачи лечебно-профилактического питания" (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 20.04.2009 N 13796).