Приложение N 1 к Договору на отпуск холодной питьевой воды и прием сточных вод N ______________ от "___" ______________ 200___ г.

Потребитель: __________________________________________________
Почтовый адрес потребителя: ___________________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦N     ¦Адрес         ¦Местонахождение¦Объект         ¦Адрес объекта  ¦Тип            ¦Водопотребление¦Сброс  ¦Группа      ¦
¦п/п¦вводов¦водопроводного¦ввода          ¦водопотребления¦водопотребления¦водопотребления¦               ¦сточных¦потребителей¦
¦   ¦      ¦ввода         ¦               ¦(абонент/      ¦               ¦               ¦               ¦вод    ¦(абонент/   ¦
¦   ¦      ¦              ¦               ¦субабонент).   ¦               ¦               ¦               ¦       ¦субабонент) ¦
¦   ¦      ¦              ¦               ¦Вид            ¦               ¦               ¦               ¦       ¦            ¦
¦   ¦      ¦              ¦               ¦деятельности   ¦               ¦               ¦               ¦       ¦            ¦
+---+------+--------------+---------------+---------------+---------------+---------------+---------------+-------+------------+
¦ 1 ¦  2   ¦      3       ¦       4       ¦       5       ¦       6       ¦       7       ¦       8       ¦   9   ¦     10     ¦
+---+------+--------------+---------------+---------------+---------------+---------------+---------------+-------+------------+
¦   ¦      ¦              ¦               ¦               ¦               ¦               ¦               ¦       ¦            ¦
+---+------+--------------+---------------+---------------+---------------+---------------+---------------+-------+------------+
¦   ¦      ¦              ¦               ¦               ¦               ¦               ¦               ¦       ¦            ¦
+---+------+--------------+---------------+---------------+---------------+---------------+---------------+-------+------------+
¦   ¦      ¦              ¦               ¦               ¦               ¦               ¦               ¦       ¦            ¦
----+------+--------------+---------------+---------------+---------------+---------------+---------------+-------+-------------
                             Подписи сторон:
   Поставщик:                             Управляющая организация:
___________________________________    ___________________________________
_____________________ (____________)   ______________________ (___________)
          М.П.                                   М.П.