Приложение N 3 к п. 2.3 Инструкции об особенностях организации медицинского обслуживания в военно-медицинских подразделениях Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

                                                 Для служебного пользования
                                                       (по заполнению)
------------------                       Начальнику _______________________
¦ Угловой штамп  ¦                       __________________________________
¦  организации   ¦                       __________________________________
------------------                           (наименование структурного
                                               подразделения Службы)
Прошу прикрепить на медицинское обслуживание:
---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦  Фамилия, имя,  ¦   Дата    ¦Код категории ¦   Адрес проживания    ¦
¦п/п ¦    отчество     ¦ рождения  ¦    учета     ¦ (регистрация по месту ¦
¦    ¦                 ¦           ¦              ¦      жительства)      ¦
+----+-----------------+-----------+--------------+-----------------------+
¦    ¦                 ¦           ¦              ¦                       ¦
+----+-----------------+-----------+--------------+-----------------------+
¦    ¦                 ¦           ¦              ¦                       ¦
+----+-----------------+-----------+--------------+-----------------------+
¦    ¦                 ¦           ¦              ¦                       ¦
-----+-----------------+-----------+--------------+------------------------
Основание:
___________________________________________________________________________
  (вид и номер документа, удостоверяющего личность, а также документов,
___________________________________________________________________________
 подтверждающих право на обслуживание в военно-медицинском подразделении
___________________________________________________________________________
           Службы, дислоцированном в закрытом военном городке)
  Командир
войсковой части                                      ______________________
                                                      (Фамилия, инициалы)
"  " ______________ 20__ г.
М.П.