Приложение N 4 к п. 2.5 Инструкции об особенностях организации медицинского обслуживания в военно-медицинских подразделениях Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

   ------------------                    Начальнику _______________________
  ¦ Угловой штамп  ¦                    __________________________________
  ¦  организации   ¦                    __________________________________
  ------------------                          (наименование лечебного
                                                    учреждения)
В связи с прикреплением на медицинское обслуживание гр. ___________________
________________________________________________________, 19__ г. р., прошу
               (фамилия, имя, отчество)
выдать  на руки для представления в военно-медицинское подразделение Службы
специальных  объектов при Президенте Российской Федерации медицинскую карту
амбулаторного   больного   (выписку   из  медицинской  карты  амбулаторного
больного, заверенную в установленном порядке) вышеуказанного лица.
   Основание прикрепления ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Начальник кадрового подразделения                  ________________________
                                                     (Фамилия, инициалы)
"  " _______________ 20__ г.
М.П.