Приложение 3 к Инструкции о банковском переводе (в ред. Постановления Нацбанка от 30.08.2001 N 226)

                                                        0401890033
                       ПЛАТЕЖНОЕ ТРЕБОВАНИЕ N ____
   (дата)
------------------------------------------------------------------
¦Сумма и валюта    ¦                                             ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦                  ¦                             --------------- ¦
¦Плательщик        ¦                             ¦УНН          ¦ ¦
¦                  ¦                             --------------- ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦Банк-отправитель  ¦                                             ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦Корреспондент     ¦                                             ¦
¦банка-получателя  ¦                                             ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦Банк-получатель   ¦                                             ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦                  ¦                             --------------- ¦
¦Бенефициар        ¦                             ¦УНН          ¦ ¦
¦                  ¦                             --------------- ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦                  ¦                             --------------- ¦
¦                  ¦                             ¦Очередность  ¦ ¦
¦                  ¦                             ¦платежа      ¦ ¦
¦Назначение платежа¦                             --------------- ¦
¦                  ¦                             --------------- ¦
¦                  ¦                             ¦Код платежа  ¦ ¦
¦                  ¦                             ¦в бюджет     ¦ ¦
¦                  ¦                             --------------- ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦М.П.                                Подписи бенефициара:        ¦
¦                                    Руководитель                ¦
¦                                    Главный бухгалтер           ¦
------------------------------------------------------------------
   Отметки банка-получателя
------------------------------------------------------------------
¦Дата приема                        ¦Штамп банка                 ¦
¦                                   ¦Подпись                     ¦
------------------------------------+-----------------------------
   Отметки банка-отправителя
------------------------------------------------------------------
¦Дата поступления                   ¦Иная информация,            ¦
¦Срок представления акцепта         ¦необходимая банку-          ¦
¦                                   ¦отправителю                 ¦
------------------------------------+-----------------------------
   Заполняется банком-отправителем в случае необходимости
------------------------------------------------------------------
¦ДЕБЕТ СЧЕТА   ¦КРЕДИТ СЧЕТА   ¦КОД ВАЛЮТЫ   ¦СУММА ВАЛЮТЫ       ¦
+--------------+---------------+-------------+-------------------+
¦              ¦               ¦             ¦                   ¦
---------------+---------------+-------------+--------------------
Дата исполнения                  Штамп банка
                                Подпись исполнителя _____________